Vía XKCD

Estar en esa edad en la que, o quieres ponerte a  tener hijos, o quieres volver a los (lejanos) 25 años para poder disfrutar, como si fuera la vida en ello, con cosas como esta:

Sniff…

Hoy, mientras una cuadrilla de neurologos hacia snorkel, una chica holandesa parapléjica y su novio hacían buceo en las islas Medas. La chica tenia tatuado en un pie completamente paralizado “Embrace life”.

Y ya que estamos repasando la época, una cosa lleva a otra y así uno se da cuenta de lo maligna que puede llegar a ser internet cuando está centralizada…. Lo que no esté en Spotify parece no existir… y uno tiene que llegar a pensar, gracias a otro post, en Fructis de Garnier, para tirar de memoria y acordarse de este supergrupo que, además, tuve ocasión de vivir en directo, ¡gratis! en el centro social Cajastur de Oviedo… Dremiadelamorhermoso, puro funky…

Big Soul – Hippy Hippy Shake

Big Soul – Funky Soul

Big Soul – Le Brio

Big Soul -  Funky Caroline

Y esto, a su vez, lleva a otro grupo que conocí casi a la vez y que vaya si mola….

Rinoçerose – Bitch

Si es que uno ya era moderno antes de llegar a Barcelona y dejar de serlo…

Hubo un tiempo, hace ¡ay! casi 20 años ya, en el que en la radio comercial sonaban los Backstreet Boys y las Spice Girls, de la misma manera que ahora Justin Bieber y Auryn… pero, así como ahora no se escucha ni una sola guitarra eléctrica, en aquellos momentos se escuchaban en los 40 principales Aerosmith,  Live, Green Day, Nirvana, Gun’s ‘n Roses, Clawfinger, Gun, Terrorvision, Metallica!!! ¿Quién dijo que cualquier tiempo pasado no fue mejor?

Pues ahora que en casa estamos reponiendo Friends… salieron Hootie and The Blowfish (otros que salían en los 40 principales) a relucir y recordé el mejor recopilatorio de aquellos tiempos sin MP3, sin Spotify y a merced de la opinión de El Pais Semanal… un recopilatorio que, sin dejar de ser mas bien indie, disfrutó de niveles de ventas y popularidad que ni de broma tendría ninguno de esos grupos ahora mismo. El recopilatorio en cuestión es éste, del que seguro que algunos recordaréis las carátulas:

Pero lo mejor son las listas de éxitos:

Pues ya que estábamos nostálgicos, me he permitido recopilar la lista de éxitos, salvo algunas omisiones que no he encontrado en Spotify:

Las que faltan, aquí, en vídeo:

Clawfinger – Do what I say (que además fue banda sonora del despegue, si no recuerdo mal, del primer Audi A4)

Afghan Whigs – Can’t get enough of you, babe

Combustible Edison – Vertigogo (esta, que os suena seguro, y nunca más volvisteis a escuchar)

Fatima Mansions – The Loyaliser

Elastica – Connection (otra que recordaréis por algún champú de Garnier)

DIG – Believe

Disfruten de esos tiempos en los que la música, aunque menos ubicua, parecía más variada que ahora…

2012, será un año difícil de olvidar por muchas cosas…

…por vivir sólo, pero cerca, pendiente, de todos…

…por descubrir de dónde sale la motivación…

…por leer mucho y creer entenderlo todo…

…por trabajar, sin parar, sin querer parar…

…por tener tiempo para fijarme en los matices…

…por hacer amigos con quien jamás creí que pudiera ser amigo…

…por viajar, como nunca he hecho, sin salir de un laboratorio…

…por abrir una puerta que abre otras puertas…

…porque lo que haya detrás de las otras puertas, ya no me da miedo…

…por haber levado anclas y no tener que lanzarlas nunca más…

… no es que crea que el curriculum de todos es el mio propio… pero el mensaje final del vídeo me ha evocado inmediatamente una reflexión… ¿qué pasaría en EEUU o en Alemania si hubiera un 25% de paro total y más de un 50% entre los jóvenes?

Pues eso, que “nuestra” principal debilidad, la forma de encarar la vida, parece, a la vez, nuestra mayor ventaja ante la adversidad…

En New Haven he vuelto a recuperar una de esas costumbres asturianas que parecía haber olvidado. Se trata de interesarse por el tiempo antes de salir de casa ya que, de no tenerlo en cuenta, me puedo ver en grandes berenjenales al salir del trabajo. En Asturias miraba por la ventana porque todavía lo del AppStore y esas cosas no se había inventado. Aqui tiro de la aplicación de The Weather Channel. Pero tal aplicación ha dejado de ser mera utilidad para convertirse en entretenimiento. Casi cada dia hay una alerta meterológica que, mas o menos viene a subrayar los peligros cotidianos de las inclemencias del tiempo.

Hay muchos tipos…desde que la marea va a subir un metro mas de la cuenta hasta los centímetros de nieve esperados. Pero últimamente me han llamado la atención dos. La primera nos recuerda que los relámpagos son peligrosisimos:

La otra alerta aún me gusta más… resulta que los dias de sol espléndido y temperatura agradable, dónde morir por las inclemencias del tiempo se antoja imposible, hay un enemigo acechando… el ozono, que, por lo visto, exacerba las crisis asmáticas y es malísimo para los pulmones:

Local Severe Weather Alert for New Haven, CT (06511)

Southern New Haven
Air Quality Alert in effect

AIR QUALITY ALERT IS IN EFFECT FROM 10 AM FRIDAY UNTIL 10 PM  FRIDAY

THE CONNECTICUT DEPARTMENT OF ENERGY AND ENVIRONMENTAL PROTECTION  HAS ISSUED AN AIR QUALITY ACTION DAY FOR THE FOLLOWING COUNTIES

FAIRFIELD

MIDDLESEX

NEW HAVEN

NEW LONDON.  THE CONNECTICUT DEPARTMENT OF ENERGY AND ENVIRONMENTAL PROTECTION  IS FORECASTING UNHEALTHY FOR SENSITIVE GROUPS DUE TO ELEVATED  LEVELS OF GROUND- LEVEL OZONE POLLUTION. A FORECAST OF UNHEALTHY  FOR SENSITIVE GROUPS INDICATES INCREASED LIKELIHOOD OF RESPIRATORY  SYMPTOMS AND BREATHING DISCOMFORT IN ACTIVE CHILDREN

ADULTS WITH  RESPIRATORY DISEASE

SUCH AS ASTHMA AND ESPECIALLY THE ELDERLY.

Y yo que pensaba que el ozono era algo a proteger… Qué opinará el experto @manmese de esto

Una de esas recetas sanísimas que proponen en la parte de atrás de una caja de 700g de Corn Flakes americanos…
Me recuerda a la vaca rellena de pollos que comiamos Floj, @vitnoriega y yo en la facultad…

En la iglesia de enfrente de casa los escepticos son bienvenidos. ¿Habra entrado alguno? Paso de probar, que estos americanos hacen concurso de debates y tienen mucha labia e igual me convencen…

Seguramente me estaré metiendo dónde no me llaman, pero hace tiempo que vengo dándole vueltas a la profunda ideologización que, en mi opinión, sufre la Psiquiatría. Por un lado quería organizar mis ideas y, por otro, tratar de contrarrestar algunos argumentos que se reiteran desde varios ámbitos de mi entorno académico, personal y cibernético. Intentaré concretar mis posiciones que, como se puede ya intuir, no congenian mucho con las de algunos de mis interlocutores habituales sobre el tema. Para empezar con los disclosures, no soy Psiquiatra sino neurólogo y hago ciencia, biomédica, de pipeta, reactivos y cultivos en el ámbito de la neuroinmunología. Estoy suficientemente interesado en la psiquiatría como para sentirme relativamente actualizado y suficientemente lejos como para no participar de sus dinámicas (que no siempre son las de la medicina convencional, neurología incluida). Veo a diario pacientes con otras enfermedades con síntomas psiquiátricos debidos a esas enfermedades y veo a diario pacientes con síntomas psiquiátricos co-mórbidos y no relacionados con las enfermedades que trato.

El punto de partida es una simple observación personal: no conozco ningún psiquiatra de mi entorno que haga ciencia básica. Los pisquiatras de mi centro son lo más cercano a ello pero, a pesar de su perspectiva biologicista, están centrados en la terapéutica y, sobre todo, en la imagen. El desencadenante de este post, una sesión reciente presentada en mi servicio, por parte del servicio de Psiquiatría, sobre aspectos neurodegenerativos en las enfermedades psiquiátricas.

En dicha sesión se plantearon muchas cuestiones interesantes, pero hubo un momento curioso. En una pregunta a la presentadora, hice una aseveración que causó mucha sorpresa e hilaridad: “Pues yo creo que los psiquiatras tenéis pocas categorías diagnósticas”. Todos los que hayáis llegado hasta aquí os habréis dado cuenta de que en la narrativa standard de las corrientes psiquiátricas críticas (luego nos dejaremos llevar por las corrientes) y no sin cierto oportunismo, uno de los principales motivos de rechazo del manual DSM-V, la biblia de los diagnósticos psiquiátricos, es su meticulosidad diagnóstica. El DSM incluye la categorización como enfermedad de respuestas adaptativas a los problemas de la vida diaria (como el duelo) o la patologización de personalidades o reacciones que podrían considerarse dentro del espectro de variabilidad normal, siempre y cuando no entendamos por normal “varón, blanco, anglosajón, académico, bien posicionado, encargado de decidir quien tiene o no una enfermedad”. No puedo estar más de acuerdo con (algunas de) las críticas y, en particular, con esos dos aspectos.

Entonces, ¿por qué digo que faltan categorias diagnósticas?. Vayamos a la raíz del problema. El problema único y exclusivo es que los diagnósticos, tanto los que generan rechazo como los que generan más consenso está basados en la semiología, es decir, en el conjunto de síntomas y signos que hacen (relativamente) homogéneo un cuadro clínico y, por tanto, clasificable bajo un espectro. Esto tampoco sería especialmente grave si en la psiquiatría hubiera “signos”, detalles semiológicos objetivables en una exploración física (como, por ejemplo, la ausencia de reflejos o los crepitantes bibasales). Es decir, la clasificación de las enfermedades psiquiátricas se realiza casi exclusivamente en función de los síntomas, de lo que el paciente refiere. Por poner un ejemplo burdo: es como si el manual de diagnóstico endocrinológico clasificara las enfermedades endocrinológicas por la presencia o ausencia de sed. No importa que el diagnóstico real fuera una potomanía, un tumor hipofisario, una diabetes autoimune o la reacción normal después de practicar un deporte extenuante… No, en el hipotético manual constaría: SED. Y se trataría con agua. Una manifestación de una enfermedad psiquiátrica, un tumor, una enfermedad autoinmune o una respuesta fisiológica se tratarían con agua. Donde realmente quiero llegar es a la absoluta falta de marcadores diagnósticos objetivos, de clase alguna, ni biológicos, ni de imagen, la relativa ausencia de esfuerzos sistemáticos por lograr esos marcadores y, lo que es peor, dado el fracaso hasta la fecha en tal empresa, la eventual negación del papel central de lo biológico en la aparición de enfermedad psiquiátrica. Hasta el punto que desde los editoriales de la disciplina hermana, se les tenga que llamar a los psiquiatras al orden un poco…¿Qué puede llevar a un neurólogo científico editorialista a entrar al trapo y llegar a decir que la discusión sobre el DSM-V llega a ser “embarrasingly nasty”? Mejor dicho, ¿qué lleva a que un debate, teóricamente científico, se encone de tal manera? Que, en realidad, no es (sólo) un debate científico. Es un debate ideológico. La ideología aporta un marco de principios a priori desde el que solucionar problemas de la vida real, allá dónde la ciencia no llega, con acciones concretas lógicas, técnicas y económicas  idealmente juzgadas únicamente en base a la convergencia de los resultados obtenidos con los esperables según el marco a priori. Pero eso no es válido para la ciencia en ningún caso. Y cualquier disciplina que pretenda serlo (ciencia), y espero que la Psiquiatría lo pretenda (no lo intentaré con la historia o el periodismo), debe huir, como de la peste, de esa tentación ideologizante. Nadie, de ninguna otra disciplina médica, aceptaría, bajo ningún concepto, la incorporación de un método diagnóstico o de un tratamiento en el proceder normal de una enfermedad sin ceñirse exclusivamente a que ese diagnóstico o tratamiento venga avalado por unos estudios. No es objetivo de este post entrar en si hay mala ciencia y mala farma, que las hay, vaya que si las hay. De lo que hablamos es de aceptar como perfectamente normal, casi de forma standard, que el diagnóstico sea opinable. De aceptar como algo casi consustancial a la disciplina que haya corrientes, escuelas, identificaciones políticas, referentes ideológicos… Me gustaría ver la cara de incredulidad de algún físico al oir hablar a algunos psiquiatras…

Pero volvamos al carril…¿por qué pienso que faltan categorías diagnósticas?. Teniendo en cuenta que la ausencia de marcadores diagnósticos objetivos es general en la psiquiatría, el pollo ya está montado. En el momento en que el diagnóstico sea opinable todo lo que venga detrás está viciado. Porque, ojo, para incluir pacientes en los estudios los incluimos en base a categorías semánticas discretas (tiene o no tiene esquizofrenia). Y como hemos quedado que dichas categorías se organizan en base a unos síntomas poco objetivables, pues la ciencia que salga de ahí será ciencia con muchísimos defectos. Alguno dirá… menuda gilipollez, yo se diagnosticar perfectamente  a un esquizofrénico. No, campeón, tú sabes reconocer síntomas incorporados convencionalmente a la categoría semántica esquizofrenia. Una de las ventajas de la neurología es que es hermana de la psiquiatría y ya ha pasado por lo que está pasando ella. Los neurólogos, cuyos diagnósticos durante mucho tiempo (todavía hoy), se basaban en la semiología, pudieron ir comprobando en un azote de humildad, cómo las pruebas, la anatomía patológica, las necropsias, les quitaban la razón muchísimas veces. No os podéis imaginar la cantidad que hay de crisis epilépticas facticias o conversivas, la cantidad de demencias vasculares diagnosticadas de Enfermedad de Alzheimer, la cantidad de temblores esenciales diagnosticados de Enfermedad de Parkinson, la cantidad de crisis parciales diagnosticadas de ictus… la cantidad de errores diagnósticos que las pruebas han sacado a la luz. Y, aún con pruebas, algunos errores existen… Qué pasará sin ellas, sin sistematización. Si hay médicos que han tenido que, literalmente, probar el pis de la gente para saber si aquella sed  de la que hablábamos era una diabetes insípida o una diabetes mellitus, ¿qué hace pensar a los psiquiatras que la explicación de sus pacientes de sus delirios y alucinaciones auditivas es mejor que las descripciones que hacían los pacientes de su sed en aquel entonces?¿ Como llegan a la conclusión de que eso les va a guiar decididamente en el camino hacia el diagnóstico, que es el camino a la causa y al tratamiento, sin bajar a la arena y probar el pis de sus pacientes?

Y seguimos con la tesis… la homogeneidad de la esquizofrenia, del trastorno bipolar o del trastorno obsesivo compulsivo, por poner algunos ejemplos, es, métanselo en la cabeza, UNA ILUSIÓN. ¿Que, cómo lo se?. Hace un tiempo unos señores le pusieron a una enfermedad en la que los pies y manos estaban débiles o tenían deformidades, el nombre de Charcot–Marie-Tooth. Era una sóla enfermedad y miren en qué se ha convertido esa homogénea enfermedad. Hubo otro tiempo en que había una cosa llamada diabetes mellitus (esto ya era después de haber probado el pis), ahora no parece que sea tan fácil (más allá de los dos subtipos clásicos). Hubo otro tiempo en que había algo llamado epilepsia, miren en qué follón se ha convertido. En otro tiempo hubo una enfermedad súper-específica llamada distrofia de cinturas. Fíjense cómo era de específica. Y algunos pensarán, claro, es que pasa lo mismo que en el DSM-V. Y yo les digo, no. Pasa exactamente lo contrario. De unos diagnósticos genéricos basados en la semiología (pongan aquí esquizofrenia), la irrupción de la clasificación minuciosa (los neurólogos parecen coleccionistas de mariposas), de las pruebas complementarias, de la genética y del conocimiento de la fisiopatología, han llevado a que se descubra una plétora de causas diversas para el mismo síndrome. Hasta el punto de que, a veces, lo que era una enfermedad psiquiátrica como la epilepsia (todavía hay quien así lo considera) hoy tiene causas autoinmunes, genéticas, tóxicas, vasculares, metabólicas, degenerativas, traumáticas… Imagínense que meten en un Genome Wide Association Study a todos los pacientes que tienen el diagnóstico semiológico de epilepsia. ¿Qué pasaría? Que no saldría nada (o casi nada), como pasa en la esquizofrenia. Pero el lost in diagnosis no es el único problema de la psiquiatría. El fundamental es, en mi opinión, como decía arriba, el lost in science. No me refiero con esto a toda la psiquiatría. Me refiero a una gran parte de la psiquiatría, especialmente de mi entorno, pero, obviamente, cada vez hay más gente dedicada a combatir eso.

Y vamos al meollo… Entre los psiquiatras está sorprendentemente arraigada la noción de que, en realidad, la biología no tiene un papel fundamental en las enfermedades psiquiátricas. Peor: Algunos niegan la existencia de enfermedades psiquiátricas. Eso es muy curioso por dos razones: La primera porque si nos ceñimos al concepto convencional de “enfermedad”, cualquiera que haya visto SUFRIR  a un depresivo melancólico, a un esquizofrénico o un TOC, reconocerá que eso son enfermedades. La segunda es que, si aceptamos que son enfermedades, y negamos su origen biológico, es aceptar, en pleno siglo XXI, el dualismo cartesiano (en qué tesituras nos encontramos todavía). Si no existe un alma fuera del cuerpo, no se entiende cómo el cerebro (del que emanan todas las funciones complejas sociales, conductuales y emocionales) pueda ser el único órgano que no enferma. Si otras funciones superiores, radicalmente fundamentadas en el cerebro y impresionantemente moduladas por el ambiente como el lenguaje, desaparecen al enfermar el cerebro, ¿cómo explicamos que no suceda con otras funciones superiores?.  Yo lo veo más de esta manera… dado que yo, con mis ojitos, no puedo ver el CO2 de la atmósfera, eso quiere decir que sí, que hay cambio climático, pero el CO2 no es la causa. Las herramientas, amigos, son muy importantes (además de los diagnósticos). Porque, cuando uno ve que la esquizofrenia tiene una heredabilidad del 81% mientras una enfermedad, absolutamente “biológica” como el infarto de miocardio no llega al 30-50%, pues da que pensar. Algunos dirán, oye, pero si has dicho antes que en los GWAS de la esquizofrenia (he cogido este ejemplo y ya no lo suelto) ¡no sale nada!. Bueno, porque el no ver nada no sólo puede pasar cuando no hay nada, sino cuando no miras bien (que se lo digan a nuestras madres). Eso depende de tus herramientas… Si tú descartas que la genética pueda jugar un rol en una enfermedad con una heredabilidad del 80% porque las odds ratio de los GWAS son ridículas es que no tienes ni la más remota idea de ciencia. Y ahí es donde está el problema. Los GWAS miran variantes comunes, polimofismos o SNPs. ¿Qué pasa si miras variantes raras?. Pues que el Nature de esta semana te dice, en dos artículos, que muchas mutaciones claramente disruptivas (y no pocas con poca influencia), que además afectan particularmente a redes sinápticas, pueden jugar un papel importante en la esquizofrenia. Explicado más llanamente. ¿Qué pasaría si en una enfermedad decididamente hereditaria, monogénica, mendeliana, como el Charcot-Marie-Tooth que hemos visto antes hiciéramos un GWAS? Pues que no saldría nada…o, perdón, quizá saldría que las odds ratio de cada gen encontrado son muy bajas. ¿Por qué, si es hereditaria?. Porque Charcot-Marie-Tooth es una categoría semántica, no patológica, que incluye en su interior, decenas de enfermedades diferentes causadas por mutaciones diferentes. Si tú buscas la “causa” (luego iremos a ese concepto abstracto) del Charcot-Marie-Tooth, lo que encuentras es nada, porque a la naturaleza, si le preguntas por un concepto semántico que tú, gracias a tus percepciones, sentidos y bagaje ideológico, te has inventado, te responde que manzanas traigo…que le preguntes algo en su idioma y que traigas un traductor que entienda. Que te preguntes por qué tanta heredabilidad perdida.

Y sigamos profundizando… dentro del Charcot-Marie-Tooth no todo es lo mismo, claro que no, el gen más frecuente es el PMP22 que se presenta con un fenotipo, pero hay otros genes con fenotipos diversos, mas o menos parecidos, causados por decenas de genes. Pero hay algo aún más interesante y que me gusta como “metáfora”. Dependiendo de cómo sea la mutación, un defecto en el PMP22 se puede manifestar como Charcot o como susceptibilidad a las parálisis por presión. Desde el punto de vista semiológico, cosas casi en las antípodas. Desde el punto de vista patogénico, misma enfermedad. Un gen con una función concreta y poco glamourosa que disfunciona y que, según como sea el daño en él, se manifiesta de forma radicalmente diversa. Con un matiz… es un gen que en uno de sus fenotipos, para que éste se manifieste, requiere de un factor ambiental necesario. En la susceptibilidad a las parálisis por presión hay un factor externo precipitante, la presión, el golpe, la compresión del nervio. La gente no tiene un pie débil habitualmente por cruzar las piernas un rato largo. Esta gente sí. Y esa susceptibilidad, aparentemente relacionada con un factor ambiental, tiene una base genética, hereditaria, monogénica, mendeliana (autosómica dominante, para ser exactos). Supongo que ya sabéis dónde quiero llegar.

En ningún caso argumento que la esquizofrenia (insisto, podría utilizar otros ejemplos) sea una enfermedad hereditaria, sino que, como no puede ser de otra forma y los datos experimentales apoyan, tiene una clara base biológica y que si todavía no se entiende dicha base es que las herramientas no son adecuadas. Pero, como en todas las enfermedades de todos los tipos y todos los órganos, el ambiente juega un papel clave. En las enfermedades complejas, entre las que se encuentran muchas de las psiquiátricas, eso es fundamental, pero también en las hereditarias, como hemos visto antes. Lo que se llama “variabilidad alélica” va, precisamente, de eso. De que, o bien por la influencia de otros genes o bien por la influencia del ambiente, el fenotipo resultante no tiene por qué ser homogéneo ni siquiera en las enfermedades más determininistas como las hereditarias. Una influencia clara es el ambiente. Y además, el ambiente influye en las enfermedades, en multitud de ocasiones, independientemente de la causa de base. Por seguir con ejemplos neurológicos, un epiléptico, independientemente de la causa de su epilepsia, puede ver empeorar dramáticamente su epilepsia en el contexto de alcohol o drogas, de falta de sueño, del ayuno… eso aunque la causa original de la epilepsia sea hereditaria, autoinmune o vascular. Es decir, que haya eventos estresantes, emociones, situaciones personales o, incluso, motivos socio-económicos que influyan en la aparición o manifestación de una enfermedad es algo perfectamente normal en otras enfermedades. En algunas de ellas, como la epidemia de obesidad y diabetes de los EEUU, las variables ambientales pueden ser claves. En otras, el efecto del ambiente puede ser muy marginal. Pero los factores ambientales son, en contadísimas ocasiones, la causa suficiente. ¿Qué quiero decir? que aunque el estudio de los factores ambientales y aspectos no-biológicos de una enfermedad sean importantes, no sustituyen, o no lo deberían hacer, al estudio del resto de variables, incluidas (y fundamentalmente) las biológicas. La diabetes tipo II puede tener un gran componente ambiental, sin embargo su tratamiento efectivo se realiza con fármacos que, implican un conocimiento del funcionamiento de la homeostasis de la glucosa. Nuestras estrategias deben incidir en los factores ambientales en tanta medida como sea oportuno, pero a nadie se le ocurre dejar de lado la vertiente biológica. Por dos razones: porque por un lado hay factores ambientales inmodificables. Nuestros allegados van a seguir falleciendo, seguirá habiendo bancarrotas y seguirá habiendo malos tratos. Y porque por otro lado, a pesar de erradicar el factor ambiental, la “enfermedad” puede autoperpetuarse o permanecer y requerir, igualmente, de un tratamiento biológico. Si la estenosis es del 95% da igual que dejes de comer bollicaos, te tienes que hacer una endarterectomia o ponerte un stent si no quieres tener un infartazo.Exactamente lo mismo en Psiquiatría. De ahí que negligir los aspectos biológicos, en realidad, sea negligir a los pacientes. En todas las enfermedades existen recursos que se dirigen al abordaje de los distintos aspectos de la enfermedad. A bote pronto, en el abordaje, manejo y alivio de las enfermedades neurológicas juegan un papel: rehabilitación, fisioterapia, terapia ocupacional, ortopedia, logopedia, genética, inmunología, bioquímica, neuropsicología, farmacología, enfermeria, servicios sociales… es decir: MEDICINA. Lo mismo ocurre con la diabetes o con el lupus. Su abordaje jamás se piensa (o no debería) desde el reduccionismo biológico pero la potenciación del resto de recursos y herramientas no mina en absoluto, como sí parece hacerlo en la psiquiatría, su naturaleza eminentemente biológica.
En este sentido creo que gran parte de la culpa la tiene (tambien en otras disciplinas) el pensar en términos de “causas”. Hay enfermedades con causas claras (pongamos, la polio). Pero incluso en esas enfermedades su aparición depende, en realidad, de una compleja red de factores. Desde la biología de sistemas se están haciendo enormes avances en la modelización de las enfermedades de todo tipo superando el paradigma de “una causa, una enfermedad” de la misma forma que se modeliza la climatología o la tectónica de placas. Problemas complejos requieren aproximaciones originales (y complejas), no la negación del problema. De nuevo, la psiquiatría no es, en absoluto, una excepción.

Finalmente, una cosa curiosa de la Psiquiatría (al menos desde algunos ámbitos) no es ya que se niegue siquiera la existencia de enfermedad psiquiatrica, sino que todavía hoy, eso constituye una corriente aceptable desde algunos sectores del mundo académico. En gran parte, esas corrientes prentenden eliminar el estigma que supone la enfermedad psiquiátrica. Bajo esa perspectiva, el paradigma biológico, supondría un mayor estigma que otro tipo de abordajes. De nuevo, como punto de partida, creo importante desmitificar, de nuevo, la peculiaridad de la psiquiatría. Toda enfermedad comporta un estigma. Algunas más que otras, pero no, de ninguna manera, las psiquiátricas más ni en mayor medida. Podríamos hablar desde una perspectiva histórica de lo que supuso la lepra o la peste (ejemplos radicales de estigma), pero desde una perspectiva actual yo puedo hablar del tremendo estigma social y laboral que supone el diagnóstico de esclerosis múltiple. La adición de la “etiqueta” y su divulgación por parte de los pacientes a su entorno, supone un cambio drástico en su calidad de vida. Pueden estar perfectamente asintomáticos, mantener sus tareas habituales, sus amigos… pero su calidad de vida cae, entre otras cosas por cómo el entorno (familiar, laboral, etc) reacciona. Es decir comporta un estigma. Si les quitáramos la etiqueta, si nunca se la dijéramos, esa parte de sufrimiento desaparecería. De hecho, una de las recomendaciones más enérgicas suele ser que el diagnóstico, a no ser que sea estrictamente necesario, no salga del entorno más inmediato. Si alguien está bien, no tiene por qué sufrir por algo innecesario. Sin embargo, si bien quitando la etiqueta podemos aliviar cierto sufrimiento, quitar la etiqueta no elimina la enfermedad. Si la enfermedad se manifiesta causará, por si misma, sufrimiento. Hay muchísimos pacientes diagnosticados de EM. Muchos jóvenes, como en las enfermedades psiquiátricas. El sufrimiento derivado del estigma se ha de tener en cuenta, dentro del abordaje integral que mencionabamos antes. Pero no hay paciente menos sufridor que el que no tiene síntomas o cuyos síntomas no le condicionan su vida diaria. Y eso no se consigue quitando las etiquetas. Algunos pacientes consiguen estar sin síntomas y sin tratamiento, otros necesitan terapias endovenosas agresivas para conseguirlos y otros tienen síntomas todo y con tratamiento. Desgraciadamente es así. Es decir, que haya pacientes que puedan tener unas pocas de alucinaciones encapsuladas y que no necesiten tratamiento no difiere en nada de quien tiene unas parestesias que no le molestan y que no tratamos habitualmente. El bordaje personalizado forma parte del ars médica, de ser proporcionado y de la máxima hipocrática del primum non nocere. Ahora, que esa flexibilidad, algo habitual en todas las enfermedades, desde la hipercolesterolemia (tratable con dieta, con fármacos o con cirugía bariátrica) hasta la espondilitis anquilosante (tratable con piscina, con indometacina o con adalimumab), lleva a una enmienda al paradigma bio-médico psiquiátrico me parece una barbaridad.  Dicho esto, en todas y cada una de las especialidades médicas hay buena y mala ciencia, buena y mala farma, tratamientos farmacológicos y tratamientos complementarios pero sólo en la Psiquiatría esas polémicas llevan a cuestionar la naturaleza de la ciencia misma.

En la Psiquiatría, a veces, da la sensación de que hay que tomar partido. El abordaje psico-social y el biológico se valoran como una disyuntiva. Incluso con manifiestos y posicionamientos de nombre atractivo, que en otras disciplinas serían impensables. Es decir, de nuevo, la ideología. A veces, pero esta es una impresión personal, tengo la sensación de que es precisamente esa dialéctica, esa necesidad de ideologización, la que motiva a algunos psiquiatras, lo que les aleja decididamente del resto de disciplinas. Tanto en formas como en “mindset“. La Neurología va en el penúltimo vagón del tren de la medicina, pero siempre mirando hacia atrás a su hermana la Psiquiatría, cuyos revisores se pelean por si soltarla o no del tren. La Neurología aprende constantemente de la práctica psiquiátrica, pero ésta, en multitud de ocasiones, muchas más de las deseables, se empeña en independizarse, en desvincularse. Incluso, me atrevería a decir, se atreve a menospreciar los abordajes sistemáticos de sus disciplinas hermanas. Los neurólogos leemos neurología y bastante psiquiatría, pero, además de psiquiatría, ¿a quien leen colateralmente los psiquiatras? ¿Editoriales de revistas de Neurologia o los libros de Lacan? En la respuesta a esa pregunta se juega el progreso del último vagon de la Medicina y de los pacientes que van en él. El progreso de una disciplina genuina y puramente médica.

La Psiquiatría, a secas.

Nuestro problema es la obediencia civil... Dicho clara y meridianamente por Howard Zinn, en boca de Matt Damon:

Our goal is not to assume leadership of existing institutions, but rather to render them irrelevant. (…) We don’t want to take over corporations and make them more ‘socially responsible.’ We want to build a counter-economy of open-source information, neighborhood garage manufacturing, permaculture, encrypted currency and mutual banks, leaving the corporations to die on the vine along with the state.

Kevin Carson en Center for a Stateless Society.

El mundo evoluciona generalmente a mejor, pero no siempre… La prueba más clara es cómo vive el fan del siglo XXI los conciertos de sus grupos favoritos. Hablamos de concierto, pero podríamos hablar de las fiestas patronales, de los eventos deportivos, de eventos reinvindicativos… Y el cómo los vive espontáneamente, sin presión externa, es, exactamente, como nunca habría imaginado Orwell: con una cámara en la mano, constantemente.

Hay millones de ejemplos, pero a veces ponerlos gráficamente, da una idea de la magnitud del desastre:

Cómo se vive una de las canciones más emblemáticas de uno de los grupos que más pasiones mueve en uno de los recintos más grandes para este tipo de conciertos que se puede encontrar en España. El mejor riff de bajo de la década y uno de los mejores inicios de canción de rock destrozados por un público distópico:

Hysteria, Muse. Estadi Olimpic de Montjuic (Barcelona). 2013.

Cómo se vivía en concierto la misma canción hace 9 años, cuando se popularizó:

Cómo se vivía una canción con un comienzo similar en un concierto de un grupo de características similares hace, tan solo, 12 años:

Where the streets have no name, U2. Slane castle. Slane. Irlanda

En Black Mirror dicen que enseñan el presente, no un futuro distópico. Absolutamente cierto.

Todo el artículo es extraordinario, pero el último párrafo es casi un poema:

La imagen deformada de internet proviene del tremendismo de los medios de comunicación, aterrados por su supervivencia como medios unidireccionales controlados por el dinero y el poder, a pesar del periodismo profesional. De la fobia de intelectuales que perdieron el monopolio de la palabra. Del miedo de los gobiernos a una ciudadanía informada, capaz de autocomunicarse y autoorganizarse. Del temor de burocracias que basan su autoridad en el control de la información. Y de nuestro espanto a saber quiénes somos tras las celosías de la hipocresía social. Temer a internet es temer la libertad.

Internetfobia, por Manuel Castells en La Vanguardia

En el post anterior hablábamos de la necesidad de cambiar el relato de uno basado en el Eatado-Nación a otro basado en comunidades reales. Un paso crucial para el cambio de paradigma es que la izquierda tradicional ha dejado de idolatrar al Estado como solución. Empiezan a darse cuenta de lo que supone en realidad ceder toda la soberanías al Leviatán. Todo el escándalo del espionaje masivo por el programa Prism ha puesto de relieve varias cosas cruciales según John Robb. A mi me han llamado la atención estas dos, en tanto que refuerzan la idea de que el Estado-Nación está en decadencia y de que en realidad no ve a sus integrantes como ciudadanos, sino como súbditos y, especialmente, como potenciales enemigos. Robb lo dice mejor:

this activity is clear proof that the government security system increase views all Americans as potential enemies

since the nation-state derives most of its legitimacy from its ability to deliver security to citizens, this failure is more proof that the nation-state is in decline as a form of governance.

Lo dicho, el enemigo no es quienes ocupan los Estados, sus capturadores, sus dirigentes, el enemigo es la propia naturaleza omnímoda del Estado.

Cuando uno se queda sin los circuitos cerebrales que aseguran la memoria, como en la psicosis de Korsakoff, no sólo pierde la capacidad de retener eventos sino que pierde los hitos que guían el relato interno. La característica fundamental de dicha psicosis es la fabulación: los pacientes inventan una historia falsa pero que une de forma coherente unos elementos dados que pueden no tener relación entre sí. Generan un relato ficticio que una los puntos relevantes de la historia interna. El cerebro no lanza pantallazos azules o errores de sintaxis, simplemente inventa líneas que permitan seguir ejecutando código. Como dice Roger Highfield en Edge a cuenta de la necesidad de un relato en la ciencia:

Hay una predilección humana por hacer narrativas de cualquier cosa que nos rodee, a ver una agencia en las oscuras sombras y mensajes en las estrellas. Con estas pautas podemos encontrar héroes también. Las historias que crean héroes son importantes porque pavimentan reputaciones, vitales para la evolución de la cooperación, mediante un mecanismo llamado reciprocidad indirecta.

La memoria no es un registro de todos los eventos que nos suceden. Es sólo el registro de todos los eventos emocionalmente relevantes. Esos eventos son los hitos en el camino, las entradas en el timeline, los elementos clave de la historia. Pero el hilo que los une, el camino que los recorre no queda registrado y, por tanto, es susceptible a la fabulación, a la ficción y, ojo, a la manipulación. Cuantos más hitos relevantes queden registrados más fidedigno será el relato, la narración, a lo acontecido realmente. El registro de los hitos dependerá de tres cosas: de lo emocionalmente relevantes que sean los eventos que llevan al registro de un hito, del tipo de connotación emocional (positiva o negativa) a la que se haya asociado el evento y del tiempo que haya pasado desde su acontecimiento. El relato, es decir, la conexión entre hitos y su contexto, dependen de dos cosas a priori: de los prejuicios y de los intereses del narrador, y ambos, a su vez, dependen de la experiencia previa, de los hitos ya registrados. En definitiva, el relato biográfico, histórico, político e incluso el científico, están muy condicionados por las emociones del narrador. El gran valor que aporta el método científico para evitar los sesgos de la emoción es que el relato se ha de ceñir a unos métodos y las conclusiones a los resultados. De esa forma, aunque no se demuestre experimentalmente cada paso, cada mecanismo, se garantiza un alto nivel de veracidad en dichas conclusiones, incluso cuando se especula.

En los últimos tiempos, especialmente en Las Indias, pero en otros muchos lugares y a cuenta de diferentes temas (del nacionalismo a la crisis) he visto muchos textos destacando la importancia de elaborar un relato como paso fundamental en el cambio (o refuerzo) de un paradigma. La idea fundamental es que la consecución de logros, particularmente, logros comunitarios depende de la cohesión de la comunidad que los ha de llevar a cabo y la cohesión depende de que dicha comunidad sea una comunidad que comparte motivaciones, intereses y objetivos. Compartir todo eso implica un bagaje emocional común que incluye experiencias emocionalmente relevantes (hitos) comunes y un relato que de cohesión a esos hitos. No sólo eso, puede que también sean imprescindibles actos comunitarios que ayuden a consolidar, transmitir y perpetuar ese relato. Es decir, seguramente son tambien imprescindibles los mitos y los rituales. En resumen, la comunidad real necesita de una religio (en oposición a una superstitio).

La narrativa política estándar se basa en la lógica del Estado-Nación. Los análisis, las estadísticas, los marcos legales, las soluciones… prácticamente todo lo que articula la vida comunitaria se basa en una comunidad imaginaria (dentro de la cual puede haber identidades diversas, clases sociales alejadas, etnias, religiones y creencias dispares y, lo que es peor, objetivos divergentes) que es la Nación. El conjunto de normas y relaciones dentro de los elementos de esa comunidad imaginada configuran el Estado. Pero en una sociedad como la actual, extremadamente plural, versátil y nómada, la lógica del Estado-Nación se agrieta, hace aguas. Por varias razones que en Las Indias aglutinan bajo el término “descomposición“, pero de las cuales destacaría dos:

• Por un lado por un problema de escala. El Estado-Nación es un mastodonte de dificil manejo, rígido hasta la exasperación y lento en sus resultados, lo que contrasta con la velocidad a la que se mueven las periferias del sistema, en cualquier sentido. Esta misma razón de escala es la que hace del Estado-Nación el objetivo idóneo de los capturadores de rentas y, por tanto, de que los objetivos de dicho Estado-Nación en no pocas ocasiones sean directamente contrarios a los objetivos de sus ciudadanos, integrantes teóricos de dicho tipo de comunidad.
• Por otro lado por un problema de concepto. El Estado-Nacion está determinado por un contexto histórico en el que los hitos, el relato, son impuestos, no propios. Lo que sucediera en Trafalgar o en la Guerra de Sucesión Española es algo que poco tiene que ver con mis afectos, mi comunidad de pares, mis seres queridos o mis objetivos vitales. Sin embargo todo el relato público y, lo que es peor, la legislación derivada, se articula teniendo como base a una comunidad imaginaria configurada en torno a un relato que, en su mayor parte es ajeno a los ciudadanos de a pie. Al final, como sugiere Hobsbawm, y como parece que va calando, por fin, incluso en la izquierda tradicional,el Estado-Nación no es nada más que el relato de las élites. Sean éstas la Casa de Habsburgo, la Iglesia Católica o el Partido Comunista Chino. El relato sólo refleja el juego de tronos, no la marea de fondo. Pero el poder del relato es tan enorme que cuando quienes no forman parte de esas élites hacen propio el relato y asumen los supuestos de dichas élites, pueden llegar a enorgullecerse de morir por esas élites.

De ahí que la idea de acabar con el Estado-Nación no tenga como objetivo promover otros Estados-Nacion, sino destruir el relato actual en favor de uno que de consistencia interna a los afectos, anhelos, objetivos y relaciones de nuestras comunidades reales (seguramente pertenecemos a varias simultáneamente). Y nuestra comunidad real pueden ser nuestros familiares, nuestros vecinos, nuestros pacientes, nuestros compañeros de trabajo…la gente a la que influenciamos y que nos influencia de forma directa y clara. Cada comunidad, en función de aquello que comparta, tendrá su relato, sus mitos y rituales, sus sitios de reunión, sus compromisos, sus obligaciones y derechos dentro de esa comunidad…  Es decir, todo ha de ser articulado en torno a un sistema normativo, legal y administrativo que se adapte bien a la existencia de relatos diversos, organizados de forma estratificada: el confederalismo asimétrico.

Mientras sigamos aceptando la lógica del Estado-Nación, aceptamos, de forma implícita o explícita, los principios de nacionalidad (en vez del de ciudadania) en nuestros prejuicios respecto a la inmigración, estaremos aceptando la lógica de los aranceles que protegen a “nuestras” empresas y que hunden a los productores emergentes, estaremos avalando o simpatizando con reivindicaciones territoriales que nada tienen que ver con nuestras vidas, aceptaremos injerencias constantes en nuestra intimidad en pro de una seguridad nacional, estaremos asumiendo imposiciones ideológicas inausmibles en la educación de nuestros hijos y así hasta el infinito…

En resumen, en los mundos que vienen, es fundamental tomar el control del relato frente a una narrativa global estándar basada en un relato propio de las élites que gira en torno al mayor lastre para la nueva transición, la idea de Estado-Nación. Infinitos relatos superpuestos y basados en hitos emocionalmente relevantes para las comunidades reales, no para las imaginarias.

Estimados amigos catalanes,

En principio esta carta estaba pensada sólo para aquellos de vosotros que defendéis la independencia pero, después de hablar con algunos de vosotros, me he decidido a extenderla a todos los que allí viven. La primera razón es que me es francamente difícil separar los que son y manifiestan como inequívocamente catalanes de los que han nacido, viven, trabajan o comparten simpatía por Cataluña. Empiezo con matices, porque de eso va esta carta, de matices. Y para que nadie deje de sentirse aludido.

La razón de la carta es doble. Por un lado personal… manifestar la profunda tristeza que me provocan los hechos de los últimos días de la forma mas neutra posible. Por otro lado política… no por estar en uno u otro lado, sino por la necesidad que tengo de analizar estos hechos, como cualquier otro en mi vida y trabajo, desde la razón, desde “la evidencia”. En definitiva, de dar mi visión para no tener que discutir con ninguno de vosotros de una forma que no sea meditada. O para evitar dichas discusiones que, hoy día, sirven para poco más que para enfadarse.

Escribo porque no entiendo nada… a ver si alguien de los que me conoce me consigue aclarar las cosas, ya que no confío en ninguna opinión que hable en nombre de pueblos, naciones o colectivos, venga de políticos o de los medios. Confío, únicamente, en la opinión de aquellos allegados de los que conozco su contexto. Quizá desde el conocimiento de mis allegados y ahora que estoy lejos llegue a entender la situación global. Yo, por mi parte, utilizaré mis ejemplos, mis tierras y lugares, para ver si podemos entender nuestros contextos…

Empezaré, con lo que yo he entendido hasta ahora, a ver si es que no lo he entendido bien…

Seguramente las razones para la independencia sean muchas y dispares, pero hablaremos de las mayoritarias y de las que muchos de vosotros usáis en vuestras reivindicaciones personales:

1. El “expolio fiscal”. En el primer punto me gustaría preguntar si referirse a un déficit fiscal como “expolio” se corresponde con la definición exacta de expolio o es un término utilizado de forma deliberada al efecto de sesgar el debate. De provocar posiciones a priori, sentimientos, etc. Como espero que no sea lo segundo, asumiré que es por lo primero.Parece asumido por todos que el resto de España (puntualizo, menos Madrid, Baleares, Navarra, Pais Vasco, La Rioja, Aragón y Valencia) se beneficia de un déficit en la balanza fiscal de Cataluña. Es decir, de un disbalance entre las aportaciones de Cataluña a la caja común del Estado y las inversiones del Estado en Cataluña. Aquí habrá que aclarar que “Cataluña”, como unidad indivisible, no paga impuestos. Los impuestos los pagan sus ciudadanos y sus empresas o sociedades. Por otro lado, que haya 16000 millones de déficit en la balanza fiscal no quiere decir que cada uno de los siete millones y pico de catalanes toque a un porcentaje equitativo de esa cantidad (eso de que cada catalán tocaría a dos mil o tres mil euros más por barba). Mas bien es una media. Pero es probable que si, a cada uno, en particular, le devolviéramos su parte correspondiente de lo que aporta al Estado, los que más saldrían ganando serían aquellos que más aportan… es decir, las grandes empresas, las grandes fortunas, los funcionarios o empleados de empresas con mayores sueldos… Es más, si hiciéramos el cálculo de forma rigurosa, a algún catalán le saldría el saldo negativo, o sea, que le debería dinero al Estado porque lo que aporta no compensa lo que gasta el Estado en él. Pero esto no es así. No es así porque un ciudadano de un Estado en el que la redistribución de la riqueza se asuma como un derecho (y creo que, con todas las imperfecciones, en eso estamos) no puede reclamar para sí, como un expolio contra su persona, algo que, en realidad, es una media de lo que todos aportan en conjunto. Por llevarlo al absurdo… si yo vivo en La Coruña, cerca de Amancio Ortega, no es legítimo reclamar como expolio personal el déficit que el Estado tiene con La Coruña gracias a las aportaciones del hombre mas rico de España.Por qué esto es importante…porque ahora habrá que entrar en las razones de por qué Cataluña tiene déficit fiscal…que no es, ni mas ni menos, que las mismas por las que Madrid tiene un déficit fiscal aún mayor: que el ciudadano medio (¡ojo, el ciudadano medio no es un ciudadano concreto, no sois ni vosotros ni yo!), incluyendo entre los ciudadanos a las “personas jurídicas”, las empresas, paga más impuestos que el ciudadano medio de Asturias…Y, ¿por qué es más rico el ciudadano medio de Cataluña o Madrid?. A mi se me ocurren mil razones y ninguna tiene que ver con lo duro que se trabaja en Cataluña con respecto al resto de España (luego iremos a las odiosas comparaciones). ¿Podría ser porque hay mas sedes de empresas?¿Porque las infraestructuras son mejores que en otros sitios y las empresas se localizan ahí?¿Porque, muy importante, ante la falta de posibilidades en otros sitios, la gente joven y motivada se desplaza a las grandes ciudades en busca de trabajo?¿Porque circunstancias no meritorias, es decir, rentas: ubicación, clima, historia… determinan una ventaja competitiva?Asumiendo que el número de panaderos, funcionarios, limpiadores, enfermeras, gasolineros, etc por habitante sea similar y que los sueldos muy parecidos, el déficit fiscal sólo puede deberse a que o hay más ricos en un sitio o se reciben muchas menos inversiones.Se que hay amigos y no tan amigos que van a Asturias (seguiré con el ejemplo) y no ven más que señales del despilfarro que se hace con su dinero donde yo no veo más que subdesarrollo industrial y de infraestructuras… Pero un ciudadano riguroso se tiene que preguntar si a mismos impuestos recibe los mismos servicios que un asturiano, no si podría tener mucho más dinero en un reparto en el que él saliera más beneficiado. Y yo puedo contestaros, con bastante certeza y sinceridad, que los servicios disponibles para un asturiano son bastante peores que los de un barcelonés. Pero también que los de alguien de Begur… Sin embargo, el Estado se gasta por habitante mucho más en Asturias que en Cataluña…pero ¿no será por que tiene una de las poblaciones más envejecidas de Europa?¿O un éxodo masivo de sus jóvenes, de su población activa?¿O por que sufrió una reconversión industrial bestial sin reinvertir en tejido productivo? ¿Será porque su orografía y clima encarecen dramáticamente sus infraestructuras?¿Será porque hay menos población o está más dispersa?En resumen, que un expolio no puede referirse a un territorio sino a personas físicas o jurídicas y que llamar expolio a la redistribución de la riqueza parece tener segundas intenciones, ya que la realidad parece más compleja que una simple suma y resta.
2. Historia, cultura y lengua. Vamos a dejar a un lado las puntualizaciones históricas por dos razones: hechos históricos pasados no tienen por qué ser argumentos para relaciones sociales actuales (ni para unir ni para independizar) y la historia parece tener varias interpretaciones dependiendo de quien la escriba. En cuanto a la cultura y la lengua, sólo tengo una pregunta. ¿De verdad la lengua y la cultura catalanas se viven en la cladestinidad, de forma extraoficial y minoritaria? Porque, en los 7 años que llevo en Barcelona, yo sólo veo la preeminencia institucional del catalán y de la cultura en catalań. Ojo, no es una queja, acepto perfectamente que así lo quiera la mayoría. Sólo trato de puntualizar que perseguir la independencia, y arriesgar cierto bienestar, para conseguir algo que ya está conseguido, es, a mi entender, ilógico.Por otro lado, si la consecución de determinados objetivos culturales o lingüisticos es insatisfactoria en estos momentos…¿no existen mecanismos democráticos para cambiar dichas insatisfacciones actualmente?¿Es necesaria la enmienda a la totalidad?
3. Desafección de España. Esta es la parte que mas lamento…Yo, si algo tengo claro, es que lo que nos une es infinitamente más de lo que nos separa. Y lo que nos separa, es muchísimo menos traumático de resolver que acabar con lo que nos une. Y, ojo, yo no estoy hablando de Cataluña y España. Yo hablo de mis amigos catalanes y de mis amigos españoles. De mis comunidades reales. Ya que me une lo mismo a un catalán con el que no simpatizo como con un extremeño con el que no simpatizo: nada de nada. Catalán, asturiano o español sólo funcionan como simplificadores de mi compleja realidad, distribuida en 3 ciudades, dos pueblos, 3 paises, diversas aficiones y gustos… y eso debe ser así para cada “catalán” o “español”.Pero vamos al meollo con una ilustrativa viñeta…Tan ilustrativa como maniquea…. por dos razones:- La mayoría de los “españoles” no dicen eso de los catalanes. Sí, como no, hay gente que lo dice, incluso cosas peores, como llevar los tanques y esas cosas, pero esa es una inmensa minoría. Una minoría que, por cierto, también existe en Cataluña y en sentido opuesto. El problema es simplificar España o Cataluña como sus partes mas extremas. Volviendo a la viñeta… de la misma forma podríamos hacer una viñeta en la que un catalán le gritara a un español: vago, feixista, expoliador, franquista, lladre, subvencionat, cara dura, borratxo, charnego, botifler, inutil, anti-catalán…todas ellas cosas que también se oyen en algunas minorías, tan minorias como las que dicen lo mismo o parecido de los catalanes. O sea, por la razón que sea, apelar como razón para la desafección que nos maltratan desde España tiene tanta base argumental como apelar a que nos menosprecian con arrogancia para defender los agravios a Cataluña. Si la decisión más importante de la historia moderna española o catalana se va a tomar atendiendo a clichés, tópicos, medias verdades, pasiones o ignorancia lo que se está sembrando va a tener una cosecha catastrófica.

   A mi me podéis intentar convencer de lo contrario, es lo que pretendo, que me argumentéis, pero mi sensación es que, mas allá de las particularidades culturales, compartimos actitudes, formas de pensar, prioridades y respetos. Además de muchos intereses en común. O sea, no se por qué se enfatiza la diferencia.

   Para algunos otros la desafección hacia España viene dada por el “poco respeto a las instituciones catalanas”. Por ejemplo, por el rechazo del Tribunal Constitucional al Estatut de Autonomia. Asumiendo que las instituciones del Estado pueden ser francamente mejorables (tambien las catalanas, no hace falta decirlo), ¿qué hace pensar que las decisiones en contra de determinados artículos de una ley se tomen en función de las ganas de fastidiar a Cataluña?¿En serio creéis que el motivo de revocar una pequeña proporción de los artículos del Estaut se debe a una predisposición a hacer el mal a Cataluña? Que queréis que os diga, como poco me parece endeble como argumento. Yo mas bien tiendo a pensar que son las reglas del juego democrático. La argumentación de por qué se revocan algunos artículos ha de ser jurídica, fundamentada en el derecho, recurrible, etc. Esas son las reglas del juego que nos hemos dado. Eso es así en España, pero también en Europa. Habrá veces que consigamos todo lo que queramos, otras veces que los intereses choquen contra los de otras regiones o paises, otras veces que encontremos aliados. Quiero pensar que si se revocan determinados artículos de una ley es por que no se ajustaban a derecho perfectamente. O, al menos, cabía interpretaciones de la ley en las que dichos artículos no eran aprobables. No seré yo quien defienda al Tribunal Constitucional, pero la democracia es un juego de contrapoderes. Imaginemos que desde el parlamento de Cataluña se aprueban cosas que, por más que hayan sido refrendadas, no se ajustan a la legislación europea, española…es decir, al marco jurídico en el que vivimos. O, llevándolo al extremo, que la población catalana decide hacer una ley que influye en las leyes u organización administrativa de otras regiones… tiene entonces que haber mecanismos que compensen esas posibles injusticias, que las maticen, que delimiten sus interpretaciones… porque, ojo, “el pueblo” puede, a través de sus representantes, de manera perfectamente democrática, decidir cosas completamente ilegales. Democracia no es (sólo) votar en referendum. Democracia es respetar la ley y, muy importante, a las minorías. Y cambiar las cosas debe realizarse mediante pactos, mediante diálogo, convenciendo, sumando apoyos… si un catalán convence a un andaluz de lo injusto de su situación, no me cabe la menor duda de que ese andaluz también apoyará esa reivindicación concreta. Eso es política.

Esas son las tres razones mayoritarias que se suelen esgrimir en favor de la independencia. Yo he intentado, durante 7 años, tratar de encontrar argumentos basados en la razón para entender las posturas independentistas. No lo he conseguido. No me han faltado ganas y disposición, pero me ha sido imposible entender las razones desde una perspectiva racional. Otra cosa diferente  es que se trate de sentimientos. Entonces ya estamos hablando de algo que nunca podré entender, porque, efectivamente, mis contextos son otros. Pero recordad que tomar decisiones políticas con la viscera en lugar de con la razón, no suele traer cosas buenas.

En ese caso, en caso de que procediérais a la independencia, me gustaría al menos creer que habéis pasado por este trayecto:

•  Que naciones y nacionalidades no son mas que constructos convencionales, no esencias inmutables. Que los afectos no se dan a gran escala sino a pequeña escala. Que lo que os une a “Cataluña” a todos y cada uno del resto de “catalanes” no es más que una unidad administrativa. Ni intereses, que no son los mismos para Isidre Fainé que para Xavi Hernandez. Ni objetivos, que no son los mismos para el director de ESADE que para mis amigos médicos. Ni lengua, ya que hay catalanes de lengua castellana, catalanes de lengua catalana, catalanes bilingües y catalanes (ciudadanos de cataluña) de lengua china, árabe, francesa o rumana. Ni nacimiento, ya que hay catalanes nacidos en todas partes del mundo y que son ciudadanos de Cataluña y ciudadanos nacidos en Cataluña que viven y se sienten de otras partes del mundo.

• Que si lo único común a todos es una Unidad administrativa, siempre hay que plantearse si lo que sucede ahora beneficia a todos y cada uno de los que pertenecen a dicha unidad administrativa o si puede haber algún interés particular en los administradores de dicha unidad. En el caso concreto que nos ocupa, si la desastrosa gestión de los dos últimos años, que se va a concretar en una (casi) mayoría absoluta, no tiene nada que ver en que cambiara drásticamente y sin precedentes que permitieran intuirlo, el discurso político predominante. De los recortes, la corrupción y la bancarrota a la independencia y el modelo de Estado.
• Que si, finalmente, Cataluña decide la independencia, se habrán tenido en cuenta todos los aspectos prácticos (no sólo los formales). Es decir, quien tendrá la ciudadanía, quienes no, si no sólo habrá reparto de beneficios sino de la deuda acumulada, si se tendrán en cuenta las repercusiones económicas y sociales y, sobre todo, si no hay alternativa menos traumática para la satisfacción de las demandas específicas que ahora se aducen como razones para independizarse.

• Que tenéis claro que el nacionalismo (y sus variantes étnicas y religiosas) no es una teoría nacida en la academia, no es una actitud política emanada de la razón, no es una posición deliberativa sino la utilización política de un sentimiento. Y que la identidad ha sido usada por los gobernantes como herramienta infalible para someter a los pueblos o para aglutinarlos en torno a sus politicos desde tiempos inmemoriales… de los aztecas a Roma, de los cruzados al Islam, de Las Malvinas a Gibraltar…

• Que cuando habláis de “expolio”, de los españoles que no trabajan, de los que viven de las subvenciones, de los que os hacen la vida imposible, de los que no entienden vuestra lengua ni se esfuerzan en ello… penséis en mí. Y en tantos otros como yo. Y analicéis de forma crítica si estáis siendo justos. Que penséis si los pescadores, mineros, ganaderos, agricultores, trabajadores del metal, de los astilleros, de la construcción, etc asturianos son mas o menos vagos que los informáticos, financieros, editores, diseñadores, hosteleros, etc de Barcelona. Y si  de verdad creéis que los primeros ganan más que los segundos. Y si esos matices pueden tener algo que ver en el déficit fiscal en vez de en la vagancia y las ganas de robar.
• Que, con todo lo lamentable del Gurtel, Pokemon, Campeón, etc, vais a saber ver la viga en el propio ojo de forma tan escrupulosa.

• Finalmente que, en un hipotético proceso constituyente catalán, habrá ley, habrá elecciones pero, sobre todo, habrá respeto a las minorías. En ese caso, no me resignaré pero, al menos, podré seguir discrepando

En resumen, amigos, necesito herramientas para poder entender lo que pasa…por más que leo y os escucho, no encuentro nada que me satisfaga intelectualmente que justifique la deriva.

 
ACTUALIZACIÓN

La viñeta que he puesto es una viñeta que saqué de un email que circula por Cataluña (al menos así me llegó a mí). La verdadera viñeta está más matizada y la pongo debajo. De todas formas, el mensaje en sí, no cambia sustancialmente.

No se como de justas o representativas son las elecciones en EEUU… lo que si que son, de lejos, es más divertidas:

La felicidad según Romney

Lo de la independencia está de moda, pero en este caso me refiero a la mía propia. A conseguir la libertad de sentir que mis acciones se van acompasando con mis ideas, independientemente de lo que hagan los demás. Este año, entre otras cosas, me ha servido para darme cuenta de una cosa. Hablaré con calma de ello en otro post, pero hay una cosa que me llama mucho la atención de EEUU, al menos de los ciudadanos del barrio en el que yo vivo: El enorme compromiso político. Sin embargo, las demostraciones, las manifestaciones, la iconografia de lo político están mucho menos presentes en las calles. No se protesta o se pide. Se hace. Como digo, lo explicaré algún dia con más calma, pero estoy convencido de que eso no sólo es más útil, sino que les mantiene más optimistas porque, aunque sea a pequeña escala, cualquier pequeño logro, les aporta motivación para seguir. De hecho, la queja, la protesta, están bastante mal vistas…porque no aportan nada y disminuyen el ánimo, aumentan la frustración.

Así que siguiendo esa máxima de “empezar por uno mismo” me he marcado una ruta para cambiar aquellas cosas que no me gustan. Seguramente su impacto social será mínimo, pero el impacto en mi propia salud social será enorme. Ya lo he empezado a notar con el primero de esos pasos (empecé por lo “fácil”). No se cuántos pasos habrá, pero de momento tengo 3 en el horizonte inmediato:

1. Usar software libre y abogar por su uso siempre que pueda.

Esto me libera de todas las políticas abusivas de los grandes productores de software, contribuye a sostener la comunidad de software libre y me ayuda a defender con criterio que la administración haga lo mismo

2. Sacar el dinero de La Caixa y meterlo en una cooperativa de crédito o en banca ética.

No quiero que mi dinero sirva para que otros especulen o para que financie cosas con las que estoy en absoluto desacuerdo.

3. Montar un nodo de güifi.net desde mi casa

Eso contribuirá a ensanchar una red de nodos independientes de los grandes ISP, de tal manera que, llegado el momento, mi red no dependa de lo que dichos ISPs quieran o no filtrar. Y ese momento llegará… (fijémonos en las detenciones de ayer)
Habrá más, pero iremos por pasos. Estos 3 son los más fáciles, aunque requieren de cierto esfuerzo, de cierto compromiso… al menos para mí.

Pues bien, el primer paso ya está completado (aunque no fue fácil). Mi viejo MacBook ya no daba más de sí. Me compré un Dell por intenet y le instalé Linux (Ubuntu 12.04, que yo todavía necesito de las ventanitas y los menús gráficos). No fué fácil porque los fabricantes ponen todo tipo de trabas con sus drivers, periféricos y configuraciones, pero después de 3 intentos y sus correspondientes re-formateos por cagadas diversas he conseguido dos cosas:

1. Ver que Ubuntu es mucho mas usable que Windows y más rápido que MacOS.

2. No tiene nada que envidiar en aplicaciones. Tengo las que necesito y la mayoria son gratis.

3. El “Terminal” no da tanto miedo.

4. Me he mantenido entretenido un rato. Me he vuelto a sentir como quien resuelve un puzzle, como quien empieza a entender la máquina (ay de aquellos tiempos que programaba en Visual Basic). Eso si, no apto para quienes no tengan paciencia con las máquinas…

No todo es bueno, sin embargo… la bateria dura sustancialmente menos que con Windows, pero así me mantengo motivado para buscarle la solucion tambien, que seguro que la hay…
Una cosa menos en la lista… los pasos siguientes van a requerir que vuelva a casa algún dia, porque desde aquí no puedo firmar contratos, pero llegarán…especiales ganas tengo de que llegue el paso 2 para salir sonriendo con mi dinero de La Caixa…

A recent report in Science Traslational Medicine (1) has deserved a lot of attention by mainstream media. Headlines referred to it as the confirmation that narcolepsy is an autoimmune disease. Narcolepsy is an interesting disease both clinically (sleep attacks, cataplexy, sleep paralysis, visual hallucinations during early sleep and awakening…) and pathophysiologically. Current knowledge points at a selective death or damage in the neurons of the anterior part of the hypothalamus responsible of orexin production. Orexin (or hypocretin) is a secreted proteic neurotransmitter that regulates awakeness and apettite and whose levels in CSF are significantly lower in patients with narcolepsy than in controls. As usual, the exact cause of narcolepsy is unknown, although recent studies suggest that an autoimmune response, probably triggered by an environmental factor (let’s say, a virus), is the key process in its development (2).The paper by De la Herrán-Arita and colleagues reports an interesting, well-performed study that, contrary to what mainstream media say, does not demonstrate that narcolepsy is an autoimmune disease. But we’ll come to that later.

The autoimmune hypothesis of narcolepsy is not new at all. Among the genes that have been associated to narcolepsy, most play important roles in the immune system (3). The strongest association was found with the HLA-DQB1*0602 allele, which more than 95% of the narcolepsy patients carry. But other genes, related to the immune system have also been implicated (4). However, as in any other complex disease, genes don’t explain everything. What the HLA system does is to present antigens (the targets of an immune response, regardless of it is against a pathogen or an autoimmune one) to T cells (lymphocytes) and T cells are the ones enabled to kill a cell carrying that antigen or to call other cells so they are the ones killing the antigenic cell.  One of the main functions of HLA is to present viral particles to these lymphocytes. However, in many autoimmune diseases, the viral particles can have some similarities in structure with endogenous proteins and, thus, the immune system can divert the immune response to a self protein. Once the autoimmune response is set is usually very difficult to get rid of those autoreactive lymphocytes.

So, following this paradigm, it has been found an increase in the incidence of narcolepsy in two situations: the H1N1 influenza outburst and the H1N1 influenza vaccination campaing (5), meaning that one of the environmental triggers of narcolepsy are influenza-virus. In other reports it was described that Streptococci were the environmental trigger (6). What De la Herrán-Arita and co-workers demonstrate is, first, that some orexin pepetides bind to DQ0602 and that CD4 (helper) T cells secrete inflammatory cytokines (interferon) when incubated with orexin peptides bound to DQ0602. Second they demonstrate that patients with an increase in CD4 T cells reactivity against orexin also have a (slightly) increased reactivity against H1N1 influenza virus peptides. Finally, when those patients were vaccinated with Pandemrix (H1N1 vaccine), the number of orexin-reacting cells increased significantly. This summarizes a tremendous amount of work and a beautiful paper. In my opinion, however, a couple of clarifications have to be made with regard to the “this paper demonstrates that narcolepsy is an autoimmune disease” statement. To be honest, those extraordinary claims are not mentioned by the authors. Mainstream media are te ones concluding so strongly about the study findings. In fact, most of the clarifications have already been mentioned by the authors in the discussion, but i think some of them are worth to be highlighted because are useful for other “autoimmune diseases”.

- First, the finding of a specific immune response does not mean that the cause of a disease is autoimmune. Immune responses against self antigens are present in degenerative, infectious, toxic and genetic disorders as a way to clear debris from a damaged tissue, as a stochastic phenomenon or as a secondary immune reaction not causing damage by itself. So describing immune mechanisms does not imply autoimmune disease. A true autoimmune disease has to fulfill the Koch postulates that, so far, narcolpesy does not.

Linking with the previous point is interesting to note that narcolepsy patients react more strongly than controls against two orexin peptides, but there are several other orexin peptides to which patients and controls react exactly the same and to the same extent patients do against the two narcolepsy-specific peptides. Moreover siblings and monzigotic twins of narcolepsy patients that do not have the disease (but that share the HLA DQ0602) do not show increased reactivity against the orexin peptides. That can be due to key differences in the T cell receptor repertoire between patients and controls but then the important fact is neither the HLA nor the virus, but the T cell receptor (that is the one recognizing the peptide bound to the HLA). In that sense a recent paper by the same group has refined the genetic association studies and found that TCR beta chain is also a genetic risk factor for narcolepsy (4).

- Second, CD4 T cells are key cells in an immune response but do not cause damage to the tissue because they are not meant to cause damage, just help others do it. The ones that usually cause damage are B cells or CD8 T cells. CD8 T cells recognize HLA class I, which has not been found to be a risk factor in narcolepsy. B cells secrete antibodies but autoantibodies have not been found in all patients with narcolepsy. If that were the case, as in other autoimmune diseases such as myasthenia gravis or rheumatoid arthritis, they could be a great diagnostic tool and, so far, they are not. However, some years ago, another group not only described that TRIB2 antibodies (7) are present in a significant proportion of narcolepsy patients with cataplexy but that the innoculation of those antibodies to rodents led to hypersomnia, cognitive disturbances and cataplexy and, importantly, to orexin-secreting neurons loss  in those same animals (8). The demonstration that passive transfer of IgG determines narcolepsy is a much more solid proof that it is in fact an autoimmune disease that the paper we are currently reviewing.

Linking with that it arises, to me, a big question. Considering that CD4 T cells have been found to react against orexin peptides, the logical move is to try to demonstrate anti-orexin antibodies. I bet the authors tested them and did not find them (but this is just what i would have done and maybe they did not). Which is then the mechanism through which that CD4 T cell leads to selective orexin-neuron damage? It might be that after an acute immune response, when all orexin-secreting neurons are dead, the antibodies dissappear but, still, big knowledge gap there…

To sum-up… Scientific reports in mainstream media, and this is not the authors fault, usually not only overclaim when reporting new findings but also, very importantly, tend to forget the scientific context of the finding and condemn previous findings to oblivion. The study by De la Herrán-Arita is an important study and deserves credit for it but,

It’s not the first study to suggest that narcolepsy is autoimmune. Several others have suggested that before from different perspectives: epidemiological, clinical and pathophysiological.

It does not demonstrate that it is an autoimmune disease (that still needs some work to be demonstrated) and other studies demonstrate that with more compelling evidence. I believe narcolepsy is, indeed, autoimmune, but claiming that it with this study is overclaiming.

It does not link the disease with the Pandemrix vaccine or with the influenza virus. That was demonstrated before with epidemiological studies. What the study does is to provide evidence of a possible molecular mimicry link between orexin and H1N1 influenza.

Finally, for the record, the aim of this post is just to clarify, just as authors do in the discussion, the mainstream media overclaims, not to criticize an otherwise interesting study.

So, regardless of this particular study, evidence in favor of narcolepsy being an autoimmune disease is compelling and, thus, efforts to try to treat it as such (and not only the symptoms), need to be started. Narcolepsy might be another neuroimmune disease with potential disease-modifying treatment and neuroimmunologists should  be implicated.

References

1: De la Herrán-Arita AK et al, CD4+ T Cell Autoimmunity to Hypocretin/Orexin and Cross-Reactivity to a 2009 H1N1 Influenza A Epitope in Narcolepsy. Sci Transl Med. 2013 Dec 18;5(216):216ra176.
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7: Cvetkovic-Lopes V, et al Elevated Tribbles homolog 2-specific antibody levels
in narcolepsy patients. J Clin Invest. 2010 Mar;120(3):713-9.
8: Katzav A, et al Passive transfer of narcolepsy: anti-TRIB2 autoantibody positive patient IgG causes hypothalamic orexin neuron loss and sleep attacks in mice. J Autoimmun. 2013 Sep;45:24-30.

This week we had the opportunity to read a paper in the New England Journal of Medicine, describing, in my opinion, a breakthrough finding in MS. It’s published by Srivastava and coworkers, from the University of Munich. It describes the presence of antibodies against the KIR4.1 potassium channel in almost 50% of MS patients. Maybe i’m biased because my research is focused in autoantibodies in neuroimmune disorders, but, in my opinion is one of the best papers that has been published in MS in many years for different reasons that i will describe later.

However, the impact in the mainstream scientific media and in the community has not been very big so far. It has had a media coverage that is, for example, far behind a recent study describing some allele variants having a small genetic risk of developing MS, being, in my opinion, much less important from the patient care point of view.

The study is an example of how research should be conducted. From a very good (and old) hypothesis it develops a set of experiments brilliantly designed to achieve, with success, the goal in a completely unbiased approach. The approach is very similar to what Dr Dalmau and co-workers have been doing with autoimmune encephalitis, but it has some key differences that make the study even better if possible. Briefly, the study starts describing a set of patients that react agains glial components of the central nervous system. Then the authors isolate cell membranes from brain tissue (rat and human). They demonstrate reactivity against those membranes and isolate the proteins to which the antibodies are targetted (being that protein KIR4.1). Then they design another set of experiments to confirm the finding. They use ELISA, flow cytometry and immunocytochemistry to define the specificity of the antibodies and their frequency and confirm the results in two different series of cases, testing ¡almost 400 patients!. Then they map the epitope of the protein that is being targetted and design immune competition experiments to further support the specificity of the finding and finally develop in vivo experiments with murine models to confirm that patients’ immunoglobulins bind to that protein and determine loss of the protein and complement fixation (one of the ways how antibodies cause damage). Awesome.

But, why is the discovery of those KIR4.1 antibodies so important? I’ll try to summarize my reasons…

First, for historical reasons. The quest for antibodies in MS has been a research topic for many years. Patients have IgG oligoclonal bands in the CSF and B cells in CSF and brain tissue. And, as we have explained before, a trial with Rituximab, that depletes B cells, the cells producing antibodies, has been very successful in phase II trials. So, as in many other diseases, autoantibodies were thought to play a role. However, animal models, biased towards a T-cell paradigm of MS and a huge body of literature describing antibodies against myelin proteins and other proteins, precluded, in my opinion, an unbiased search for new antibody reactivities. To the point that many researchers thought that there was not a unique antibody but many differnt antibodies depending on the patient. This paper opens a new era in MS research. So, first reason why this paper is important is because it changes a decades-long paradigm and many things in MS research, from animal models to patient classification for trials will have to take those antibodies in account.

The second important reason is because, although not right now, it will have important influence in patient care:

1. Diagnostic criteria will have to incorporate these antibodies and probably set a “seropositive” and “seronegative” category. And this is very important because primary progressive MS patients have antibodies in a similar proportion to RRMS and secondary progressive patients. So maybe we should start classifying patients not depending on clinical features but on serological status.

2. Clinical trials and, thus, treatments, will have to be assaied depending on the presence of these antibodies. Maybe patients with antibodies respond better to Rituximab than those that don’t have them. But, more importantly… we know that patients with primary and secondary progressive MS don’t respond to immune therapies very well (not to say at all). But, what if those with antibodies do respond to antibody-depleting therapies? For example, the OLYMPUS trial, testing Rituximab efficacy in primary progressive MS, failed in finding effectiveness in PPMS patients. But, it detected a subgroup of patients, those with more “active lessions”, in which it could be useful. What if we re-classify patients not by MRI status but by antibody status? Is rituximab then clearly effective?

3.Those antibodies, for sure, will help defining clinical-immunological correlations and prognostic subgroups. I’m mostly thinking about a first neurologic episode, for example. If a patient has an optic neuritis but negative antibodies, has the same risk of developing MS than a patient with positive antibodies? That is applicable to response to therapy subgroups, to severity subgroups and antibody titers, etc.

4. If 50% of patients have KIR4.1 antibodies maybe the other half is “a different thing”…the same way we have myasthenia with anti-AChR, MusK and LRP4 antibodies and they have different clinical features and response to therapies, it can happen the same with MS. Now, having a 50% rate of positivity for KIR4.1 many more scientists will believe that the other half have also autoantibodies against something else and that can help being more accurate in diagnosis and management.

5. Maybe now we can understand some unexplained things in MS…. is KIR 4.1, a potassium channel, responsible for the variation in symptoms depending on temperature (Uhthoff’s phenomenon) in MS? How does fampridine exert its function improving some symptoms in MS if it blocks potassium channels? Is the increased frequency of uveitis intermedia (pars planitis) in MS a general autoimmune association or it derives from the fact that KIR4.1 is expressed in the Müller glia of the retina? And so on…

All these things will have to be addressed in studies designed specifically for solving those dilemmas but, in summary, we will see a lot of changes in MS research and care derived from this study. It’s going to become one of the most cited papers in MS and very likely it will improve a lot what we know of that disease and will rescue B-cell depleting therapies in favor of all patients. Or, at least, in favor of those with antibodies against KIR4.1. Congratulations to Dr Srivastava and co-workers because they have found something very interesting for those like me who like neuroimmunology and, more importantly, something that helps in clarifying MS pathogenesis and, that, in the end, will improve care.

It’s been a while since i wrote last post, but NeuroImmunology has been busy with several other projects. It’s been a while too since i decided to write a monographic post about the different oral treatments that are already available or are about to arrive but i postponed it until i had enough time to do it carefully. I will try to clarify the different pros and cons of the oral treatments in general and of each one in particular. It’s also an attempt to organize my ideas about the subject.

Until very recently the only disease-modifying treatments available for MS were injected therapies (I say disease-modifying because steroids are only used for relapses and do not modify the course of the disease in the long-term). Interferon and glatiramer acetate (subcutaneous or intramuscular), mitoxantrone (intravenous) and, more recently, natalizumab (intravenous) were the only available options for MS. In some countries people used intravenous immunoglobulins (IVIg), azathioprine (oral) and cyclophosphamide (oral or intravenous) but the evidence for their use in MS is very weak and they were not considered standard treatments for MS. Several major claims and complaints of patients with MS related to the treatment route of administration. Needles, need for portable fridges, problems in the airports and customs, an injection every two days, subcutaneous nodules, risk of infections… So, research on oral therapies was one of the main targets of researchers and companies and one of the things patients are more interested and askabout more often. And oral therapies finally arrived.

At this moment there is only one treatment fully available in Europe, fingolimod (Gilenya), four more laquinimod, BG-12 (dimethyl fumarate) teriflunomide and cladribine have completed phase III trials and another one, firategrast, is still on phase II trials but shows promising results.

The first and most obvious advantage of oral therapies is that they overcome the annoying need of injections. That adds one important thing, the adherence to treatment, that was far from optimal with injectable standard therapies (interferon and glatiramer acetate), will probably improve substantially. However, being less annoying does not mean that they are free of adverse events. Some patients tend to think that oral therapies are “less strong” than injected ones. In this case, specially with some of the above-mentioned treatments, is not true at all and that has to be taken in account when deciding which treatment use for each patient. It’s not the same having an aggressive MS than a “benign” one. Regarding adherence and tolerance one important thing is that some treatments, despite being oral, will have also immediate side effects: skin rashes, diarrhea, hair thinning or loss… that may not be important overall but can be for some patients. In some cases the balance of effectiveness/side effects might balance in favor of intravenous therapies. For example, the benefit of receiving natalizumab might outweight the need of visiting once a month the hospital if that prevents relapses, need for steroids, etc. The best thing of the new scenario is that the options increase significantly and so are the chances of finding the appropriate treatment for every patient in terms of both effectivenes and safety.

So, let’s start:

Fingolimod

Fingolimod is currently available in the US and Europe. We’ve wrote about it before. Is quite effective, clearly better than interferon and glatiramer acetate but, in my opinion, the safety profile, despite not being very bad, raises some concerns.

Profile: Fingolimod is a sphingosine-1 phosphate receptor (SP1R) inhibitor. SP1R function is necessary for lymphocytes to leave the lymph nodes. Fingolimod, then, exerts its function by preventing the egress of pathogenic lymphocytes from lymph nodes. In that way, autoreactive lymphocytes can not get into the central nervous system and attack the myelin. The standard treatment regimen is a 0.5mg pill daily.

Effectiveness: Annualized relapse rate showed a 50% reduction in comparison to placebo and a 40% when compared to interferon beta 1a (intramuscular). Despite that benefit in relapse rate, disability progression only showed a modest reduction with fingolimod when compared to placebo and there was no difference compared to interferon.

Safety: As a consequence of lymphocyte sequestration in the lymph node, there’s an important peripheral lymphopenia. Risk of severe infections is higher in fingolimod (as it is with all immunosuppressive drugs). In the pase 3 trials there were 2 deaths that could be related to the treatment. One was an herpes simplex encephalitis and the other one a varicella-zoster systemic infection. Both deaths occurred with the higher doses (1.25 mg), but none with the dose that has been approved (0.5 mg) and now, varicella serologies are routinely performed before starting treatment. Other important side effects to take in account are cardiovascular events. Fingolimod can cause bradycardia, so the first dose has to be administered monitored in the hospital. It’s not recommended to use fingolimod in patients with known cardiopathies or arrythmias or under treatment with drugs that can cause bradycardia (such as beta-blockers or calcium antagonists). One post-commercialization death is probably related with this side effect of the drug. Other side effects that can be concerning but that are carefully monitored are skin neoplasms (basal-cell carcinomas) and macular edema (which was also more frequent in the higher doses and not with the approved dose).

Conclusion: Fingolimod is a powerful oral therapy but the safety issues can make it less desirable than some other oral treatments that are to come. If MS is very aggressive patients and doctors will tend to prescribe monoclonal therapies with a better efficacy (natalizumab, rituximab/ocrelizumab, alemtuzumab…). And for patients with a milder MS the safety issues can be an important pitfall.

Cladribine

Phase III trial testing cladribine in multiple sclerosis were published in the New England Journal of Medicine the same day that fingolimod results were reported. Despite a similar effectiveness compared to fingolimod, the increased frequency of neoplasms, severe infections and deaths compared to placebo, led to negative reports of FDA and EMEA and was not approved.

Profile: Cladribine is a chemotherapeutic drug that is used in a rare leukemia. It’s a purine analog, so it interferes in DNA synthesis. Usually cells can metabolize it easily, but not blood cells, so it acts as a cytotoxic drug in those cells. The treatment regimen consists of 4 doses monthly (aproximately) for 4 months and two more doses at weeks 48 and 52.

Effectiveness: Very similar to fingolimod. A decrease of 50% in annualized relapse rate and a slight decrease in the rate of disability progression compared to placebo.

Safety: There were 4 deaths in the cladribine group and two in the placebo group, although none of them seem to be related to the treatment. However, the rate of infections and, more importantly, the rate of neoplasms of any kind was higher among cladribine-treated patients. These facts, added to the duration of the effect (lasts for months), that prevents a quick withdrawal if any serious adverse reaction appears, were determinant in its rejection as a standard therapy in MS.

Teriflunomide

Two phase III trials have been developed to test teriflunomide in MS. The TEMSO trial, comparing it with placebo, resulted positive, with a good safety profile. However, when comparing teriflunomide with interferon, despite a better safety and tolerance with teriflunomide, there was no difference in effectiveness. Nevertheless applications for approval have been filed and awaiting decision. Teriflunomide is administered once daily.

Profile: Teriflunomide is the active metabolite of leflunomide, a drug used since the late nineties in rheumatoid arthritis. It acts halting the division of rapidly growing cells, including inflammatory cells.

Effectiveness: The effectiveness of teriflunomide is a step lower than fingolimod and cladribine. It decreases the relapse rate approximately a 30% and the disability progression between a 21% and a 29% depending on the dose. Those results, that are in the range of interferon effectiveness, are dissapointing when compared with other treatments such as fingolimod or natalizumab.

Safety: The main advantage of teriflunomide compared to currently available treatments is the safety and tolerability profile. With an important add-on: it has been used (leflunomide) in rheumatoid arthritis and the experience is huge (around 2 million patients-year exposed). In the trials there were no deaths and the rate of serious adverse events was similar to that of placebo. Diarrhea and hair thinning or loss were the only adverse events that were more frequent in teriflunomide than in placebo. However those adverse events did not lead to discontinuation. In rheumatoid arthritis patients leflunomide caused two progressive multifocal leukoencepaholopathies  (but the rate is extremely low).

Laquinimod

Laquinimod, as teriflunomide, is also a step below fingolimod and cladribine. However, again, its safety profile makes it appropriate for patients with low disease activity with a good risk-benefit balance. It has a surprisingly good performance on disability considering the por results in relapse rate reduction. Results of the ALLEGRO phase III trial were recently reported in the New England Journal of Medicine. It’s administered once daily.

Profile: Laquinimod is a quinoline derivative that acts reducing inflammatory infiltrates in the central nervous system and decreasing demyelination and axonal loss.

Effectiveness: Despite a very modest decrease (23%) in relapse rates compared to placebo, surprisingly disability progression was almost a 30% lower than for placebo. Usually the performance on relapses (related to inflammatory attacks) is much better than on disability (related to stablished neuronal loss). This is not the case, what has led to several studies to assess the “neuroprotective effect” of laquinimod. So, despite a dissapointing effect on relapses, the overall effectiveness in disability is similar to that of interferon, fingolimod and other “more powerful” drugs.

Safety: As in teriflunomide, no deaths occurred with laquinimod and the rate of severe adverse events was similar to placebo. Among the frequent adverse events, abdominal and back pain were significantly higher in the laqinimod group. However, overall tolerance was good.

Dimethyl Fumarate (or BG-12)

Phase III trials with fumarate have not been published yet but the results from the DEFINE trial have been reported in the last ECTRIMS meeting. It yields a very good effectiveness (in the range of fingolimod) with an also good safety profile. It’s curently under review by FDA and EMEA. The only important disadvantage is that it needs to be taken twice or three times a day, influencing adherence and, then, effectiveness.

Profile: BG-12 is a immunomodulatory drug that has been tested in psoriasis. Its mechanism of action is not understood but it decreases the levels of some inflammatory cells and cytokines in animal models. It has been suggested that it acts in both, inflammatory lessions and preventing axonal/neuronal loss. It’s administered daily, twice or thrice.

Effectiveness: The annualized relapse rate and the risk of relapse is around 50% lower compared to placebo. It also decreased disability progression by 38%.

Safety: No deaths, serious adverse events, infections or neoplasms were reported. The most frequent adverse events in the fumarate group were flushing and gastrointestinal symptoms, which were higher the first month of treatment and then decreased.

Firategrast

Firategrast has been studied only in a phase II trial. However, the good results of that trial and the features of the molecule make it an interesting treatment that deserves attention.

Profile: Firategrast is a small molecule that inhibits the alpha4 intergins. This is the same molecular target of natalizumab, but natalizumab is a monoclonal antibody, with a half-life of 11-12 days, while firategrast half-life is around 4 hours. This is important if a serious adverse event appears because it allows a faster reaction to prevent further progression of the adverse event. It’s administered twice a day.

Effectiveness: Phase II trials usually are not powered to detect differences in clinical parameters and so, no significant differences were detected when compared to placebo. It decreased significantly the rate of gadolinium-enhancing lessions (meaning the rate of new inflammatory lessions in the MRI) by 50% (in the high dose group). A trend towards lower relapse rates in the firategrast group was found but those differences were not statistically significant.

Safety: Firategrast was well tolerated and no significant adverse events were reported comparing with placebo.

So, in summary, a handful of new oral therapies (and another handful of parenteral therapies) is about to come. With the important advantage of improving the tolerability of the treatments, keeping, in the worst case, the effectiveness of the traditional therapies. Moreover, the appearence of this variety will improve the individualization of care. Patients with low disease activity could benefit from teriflunomide or laquinimod, patients with higher activity could use fingolimod or BG-12…patients not tolerating or responding to one of them can switch to another one or to one of the old treatments…. and combination therapies can be used to increase the options when suboptimal responses are achieved. And that’s only for the oral therapies… if we add the highly effective alemtuzumab, natalizumab, rituximab, ocrelizumab… the therapy of MS is experiencing an exponential progress that benefits first and most importantly MS patients, except those with progressive forms. Hope the research efforts on progressive forms can lead soon to a similar variety in therapies for them too.

MS scientific literature is fascinating. Few neurological (and non-neurological) diseases can compete in number of papers, impact factor and mainstream media attention. However many research projects use classical animal models (experimental allergic encephalmyelitis, EAE) and those animal models have been an enormous source of erroneous extrapolations to MS pathogenesis. Many times the EAE model has been a research target itself and not because the results it could provide truly matched with what we want to know about MS. However, despite the noise that animal models generate, it must be aknowledged that they have evolved into more accurate models and have boosted MS research and knowledge. I like the “from bedside to bench” approach and not the other way round but, sometimes, basic research works initiate breakthrough hypothesis that deserve “bedside” research.

I bring up this statement after reading the paper Commensal microbiota and myelin autoantigen cooperate to trigger autoimmune demyelination by Kerstin Berer and co-workers and published in Nature in October 2011. The hypothesis is beautiful (but not new) and, although it probably needed a lot of experiments and comprobations, methods are pretty simple. They used a mouse model of spontaneous relapsing remitting MS, in which CD4 T cells constitutively express a T cell receptor that recognizes myelin oligodendrocyte glycoprotein peptides. They start with the observation that this model develops MS in variable proportions depending on the research group using the model. Then they wondered if the way these mice were bred had any influence in encephalomyelitis development and bred them in two different conditions: a conventional pathogen free (or SPF) environment or in a complete germ-free environment. In SPF breeding commensal microbiota can grow and animals are only pathogen-free. In germ-free environment animals don’t have commensal microbiota. The main goal was to see if there were differences in MS rates between both groups. And eureka!: none of the animals bred in germ-free environment developed EAE while 80% of SPF-bred animals developed EAE at 30 days. Moreover, when germ-free animals were recolonized with microbiota developed EAE at the same rate and frequency as SPF-bred animals. The study then describes a number of immunological tests to confirm that the observation is due only to the breeding variable and not to factors related to the nature of the model or to complete T cell anergy due to germ-free conditions.

The main conclusion is that non-pathogenic bacterial microbiota may contribute to MS development. Or, more accurately, that autoreactive lymphocytes are necessary, but not sufficient, condition to develop MS. However, again, EAE is not MS, and human nature is much more varied and genetic discordant than lab mice. But taking in account that we know that genetic causes are not sufficient to develop MS and environmental factors play a decissive role, further research and, importantly, further colaboration, for example, between the MS genetics research consortium ( International MS Genetics Consortium) and microbiome research consortium (The Human Microbiome Project) is needed to explore in humans what this beautiful and simple study reports in mice.

A few days ago we had access to this alert in Medscape. An MS patient, that had completed the 6-hour vigilance period after the first dose of fingolimod, died unexpectedly the next day.  We don’t know much about it and we should wait until this case is resolved and an official report released. We only know that the patient was already taking beta-blockers and calcium channel antagonists, with bradycardia among their side effects. However, it re-inforces my view that Fingolimod safety has to be carefully followed-up.
Anyway, one important message is that an oral treatment, a pill, does not necessarily have to be safer than a biological treatment. It may be easier to take for patients but not necessarily innocuous.

Two weeks ago the annual meeting of the ECTRIMS was held in Amsterdam. As usual, several interesting presentations, some of them probably good enough to change the immediate future of MS clinical practice, were presented. Among them, new data regarding the next 3 new oral therapies that probably will be approved when their results are published, laquinimod, teriflunomide and BG-12. These therapies will need a specific review later on. But the focus of this post is on the data of the phase II trial testing Ocrelizumab in MS.

Ocrelizumab is a humanized monoclonal antibody targetting the CD20 B-cell marker. It depletes B lymphocytes. It is the molecular and commercial son of Rituximab and the diseases to which is aimed are the same as Rituximab. In fact, what we all expected was that Ocrelizumab improved safety and reduced infussion reactions due to its humanized nature (while Rituximab is chimeric). Rituximab had been tested before in MS with notable success. However, as we explained before, that study did not lead to a phase III trial due to commercial interests. Then its humanized version was tested expecting more safety and tolerability. But it happened that, paradoxically, Ocrelizumab turned out to be less safe. At least, while in Rheumatoid Arthirtis and Lupus Rituximab severe adverse events were very infrequent, their trials with Ocrelizumab were prematurely halted because of several fatal opportunistic infections.

In MS the Ocrelizumab phase II trial was continued and, again, a death in the Ocrelizumab arm raised concerns regarding its safety. Now we have additional data regarding both safety and effectiveness. The 96 week results of the phase II trial of Ocrelizumab in MS were presented in ECTRIMS and simultaneously published in Lancet. Effectiveness data are extraordinary. Reduction of 89-96% of the rate of new gadolinium-enhancing lessions and around 80% for relapses…  As expected, those results were similar to the ones obtained with Rituximab. In every other context those data will be enough to develop a phase III trial and probably get approval when completed. If we did not have Rituximab i would be pussing for Ocrelizumab phase III trial, but i can’t knowing what we know: A woman died (out of 200 patients). In the supplementary material of the The Lancet paper there is a detailed description of what happened. Infection was not detected and this patient had been stung by a wasp days before. But this patient has to be added to those of the RA and lupus trials and not be neglected.

We have then, a very good therapy, pretty safe and with a huge use experience, Rituximab. We have a very good therapy, not so safe or, at least, that raises serious concerns about some safety issues, some of them leading to patients’ deaths and that has not been used in clinical practice yet. What should we do? I think that if we, neurologists, have any trace of common sense, we should push for a phase III trial on Rituximab, convince Roche and Biogen of getting rid of Ocrelizumab (their losses can be still higher if they keep pushing that option) and persuade them that they have a nice therapy, that probably no other company will challenge on the short term and will give them profits for sure. In my opinion that is the best way of saving governments and companies money, accelerating the approval of a new therapy for aggressive MS and avoiding unknown risks. The alternative should be a public or privately funded (through foundations or patients’ associations) alternative trial to overcome the commercial criteria in drug development.

What do you think?

Today New England Journal of Medicine makes public the results of a large clinical trial with more than a thousand patients comparing results of teriflunomide against placebo in MS.

Results are not spectacular, but not bad. It decreased a 30% the annualized relapse rate and reduced the rate of disability progression slightly. The best point in favour of teriflunomide is the adverse reactions profile, comparable to that of placebo. That, together with it being oral, makes it a perfect candidate for first-line therapy and likely to be suitable for a combination trial with interferons/glatiramer acetate. Another good point in favour of teriflunomide is that it shows effectiveness in a 2-year trial, which makes results stronger.

It’s the third oral treatment showing good results in a phase III trial in MS and, probably, the second one to be approved. Fingolimod is already being used in the USA, and has been approved in Europe, but it scares a little bit and that will play against it when teriflunomide comes out. The third one, cladribine, is at serious risk of being left aside. Moreover, a fourth one, Laquinimod, will be another safe option for first-line therapy in a while although phase III data are still pending.

In a few months we’ll have, at least, two oral therapies for MS that will broaden the therapeutic options and will allow to switch patients to safe, tolerable options that, to date, were restricted to painful injected treatments or powerful (but scaring) drugs.

Hope teriflunomide approval and commercialization does not take the long, shameful process that Fingolimod is suffering. In February 2010 results were published… and here we still have to give excuses to patients…

Last June NeuroImmunology attended the 2011 Biennial meeting of the Peripheral Nerve Society in the Bolger Center, Potomac (MD).

We were obviously interested in disimmune disorders but, we must recognize that, probably, breakthrough, surprising and interesting works were outside our field. Genetic and acquired neuropathies sessions showed, in our oppinion, a higher level than disimmune neuropathies ones.

However, the whole meeting was pretty interesting and some useful conclusions made us think that past work may be starting to give results. I have several comments and remarks regarding disimmune neuropathies:

For me, the first and most important conclussion is the desperate need we have in knowing a lot more of disimmune neuropathies pathogenesis:

• Guillain-Barré syndrome studies are focused almost exclusively in antiganglioside antibodies (which, to date, are the best and more solid research line in these disorders) and don’t seem to point in any other direction, cause or mechanism. However, the ambitious GBS multicentric database projected by Dr Jacobs’ group will, for sure, help in performing other kind of studies, genetic, pathologic and immunopathogenic. We hope we can move on antiganglioside antibodies and see beyond. Dr Huizinga, from Dr Jacobs group, presented their job on dendrictic cell role in GBS pathogenesis and molecules implicated in dendritic cell priming of B cells. It seems that new, non-antiganglioside, works are arising. Regarding antiganglioside antibodies, all posters presented by Dr Willison and Yuki groups were also remarkable.
• CIDP is, by far, the less known of all disimmune neuropathies. We still debate if auto-antibodies or T cells are the effectors. Immunopathogenic studies are scarce, weak and based in imperfect models (modified from multiple sclerosis ones, like experimental autoimmune neuritis – EAN- ). The most remarkable work in CIDP and related diseases was presentation by Gerd Meyer zu Horste, from Dr Kieseier’s lab, showing a new model of CIDP obtained knocking out ICAM-1 in NOD mice. Apart from this job, Dr Kieseier’s group is the only one that consistently publishes in CIDP basic immunology, and that was evident in the number of presentations in the meeting. In the same direction of disease models, Dr Figlia, from Angelo Quattrini group presented a beautiful conference about a model of demyelinating neuropathy caused in mice by an spontaneous mutation on dystroglycan. Although pathological features resembled those of a CIDP it pops up the question if that would fit better with an inherited cause of neuropathy, taking in account that dystroglycan is a necessary element of the extracellular matrix and has nothing to do with immune system (as far as i know). Anyway, beautiful work. Neurofascin was proposed by Dr Pollard group, as a novel antigen for GBS and CIDP. However, antigens detected by ELISA always raise the question if those antigens, detected in their denaturalized situation would be detected as well in conformational, natural situations and, thus, could be pathogenic. But, again, nice stuff to work on.

• Nothing remarkably new was presented in multifocal motor neuropathy and paraproteinemic neuropathies pathogenesis. In anti-MAG neuropathy i liked a work, by an Argentinian group (Dr Lopez and co-workers) on the protective role of MAG for motor neurons.

The other main conclusion i reached in the meeting was that the former (knowing better the mechanisms) should lead to better, more specific therapies. We are blindly trying whatever is being tested succesfully in other diseases and still have not any alternative therapy likely to become a standard treatment in the future, IVIG and steroids aside. We’ve tried Rituximab, Alemtuzumab, Natalizumab… but except the isolated case in which Natalizumab was used, nothing specifically chosen on an immunopathogenic basis. We still are eagerly waiting for a trial with Eculizumab in GBS…

However, among all the IVIg and Rituximab noise, i found an interesting poster regarding therapy. A trial in rats comparing efficacy of a recombinant IgG-Fc compound that could substitute the scarce and expensive IVIg courses. It demonstrated to be as effective as conventional IVIg in EAN Lewis rats. We hope this could be the first step to a novel therapy that could avoid the need of donors that we have now with conventional IVIg.

In conclusion, although several good presentations were worth the trip, we got home the idea that more knowledge of mechanisms and more lab work is desperately needed to move forward in disimmune neuropathies. Unless we prefer to stay stuck to decades-old theories and treatments.

All the abstracts of the meeting can be found online here

… require extraordinary evidence. That is the heading of a “Message from the Editor” in Annals of Neurology published online in April 2011. It comments on a paper demonstrating the absence of retroviral particles in CSF of patients with chronic fatigue syndrome while criticizes the role of publishers (and researchers)  paying (too much) attention to breakthrough discoveries while they don’t care much about those same discoveries when they fail to be replicated. It also points out the role of mainstream media and the internet in amplifying these “extraordinary claims” and highlight the need of humble statements and careful replication before attracting mainstream media focus on those claims. They, as we did, compare the case with that of the CCSVI (the other way, though) and remember us the necessary slowness of science: ” [...] as journal editors we have a responsibility to do everything possible to insure that data appearing in our pages will stand the test of time.”

The only thing i don’t like in that necessary message is that it will remain within the limits of Annals of Neurology readers. That is the battle clinicians and researchers need to win. The one outside the official means. If we fail to convey this message out of our limits we will lose the battle against bad, harmful, attractive science. So the scientific community has to grow public but grow around our own environments, both our clinics and, more importantly, our communities.

Chronic cerebrospinal venous insufficiency is a novel hypothesis, proposed for the first time by Dr Paolo Zamboni, to try to explain the elusive cause of multiple sclerosis (MS). Briefly, this hypothesis proposes that the autoimmune attack against oligodendrocytes and the demyelination process, hallmarks of MS pathology, are caused by an excessive deposition of iron around small veins in the brain. This hypothesis is proposed after having found that venous blood flow may be altered in MS patients and, attending to Dr Zamboni’s studies, that yugular and azigos veins show an increased frequency of stenosis compared to normal controls. This hypothesis has never been accepted for a number of reasons but what matters most to me are the consequences of the disregard with which the neurological community has received this hypothesis.

Nature Journal has recently published a paper about the power of social networks to movilize patients and its potential to divert funding to studies or procedures demanded by patients. The example to illustrate the power of social networks is Zamboni’s CCSVI. In Canada, the attention paid by the mainstream media to this condition and to Dr Zamboni has turned into many patients claiming for the treatment of their vein stenoses, a procedure called, not randomly, “the liberation procedure”. But not always new healers deserve and receive attention by the media. But the context with this story is perfect…for both mainstream media and patients.

Dr Zamboni’s wife suffers MS. He is a vascular surgeon, attending to his Pubmed profile, a reputed one in the field of varicose veins surgery, but he has now focused on trying to help his wife (and others) studying MS from his vascular surgeon perspective. That means he is an outsider. Someone not familiar for the “MS stablishment”. He proposes a radically different approach in a pretty frequent and severe disease with huge pharma and national funding agencies investments, a growing number of neurologists, radiologists, biologists, immunologists, etc dedicated to it and an exponential increase in its research. And proposes a “liberation procedure” to something that nowadays has no cure… The perfect context for swindlers, mainstream media misunderstood headings, pharmaconspiracy theories, personal heroisms and the perfect environment for politicians. And that’s what we have… patients rallying for something not properly studied under the certainty that all the people involved in MS care, funding, research or market have something to hide in order to keep their positions and privileges.

Zamboni proposes an etiologic pathway that presents many unsolved questions with current evidences: it does not clarify the role of HLA genetics, the Epstein-Barr virus issues, the distance-to-the-equator gradient, the early involvement in many patients of the optic nerve, the oligoclonal bands at the beginning of the disease, the selective attack to oligodendrocytes (and not to astrocytes, neurons, microglia…) and many more. But we may assume that it’s a valid hypothesis. Then Zamboni should clarify in large epidemiologic studies what he sees in small ones, he should also answer scientifically to those who have published against his theory , he would have to integrate his findings to those that already have been accepted in MS pathogenesis theories, his findings would need to be validated in a different cohort and, after that, design one or more trials clearly showing the benefits of his procedure. That is the only approach possible. Until then, being so sorry for patients, what he does should be considered iatrogenesis.

Alternative hypotheses, those that challenge a paradigm, a stablished way of thinking and doing things in any science field usually are either believed or mocked. Believed is the appropriate word because when an hypothesis leaves the field of speculation to become a truth, an absolute, peer-reviewed, well-stablished, replicated truth is neither mocked nor believed anymore. Is just a fact. Something to include in guidelines and textbooks.

Science history is full of left aside hypothesis, dead-end streets and beautiful, logic, coherent explanations never demonstrated. And that’s why science is so often unbearably slow. The process, to be fair and, at last, useful, needs to be that slow. That’s something science journalists with big sounding headings and patients with big problems don’t understand sometimes.

Before the internet era it was quite easy to condemn to oblivion those ideas that did not fit the stablished standards. Those ideas wrongly left aside because they challenged the stablished ones were always able to arise and finally prevail. The misleading, wrong or even malicious ideas were properly forgotten. But now anyone with a favorable context (such as Zamboni’s) can spread challenging ideas, regardless of being true, untrue, good or fatal. Before, we had leaders in opinion, academic hierarchies. Now we have trends and impact factors. Now,unvalidated (but revolutionary and “liberative”) proposals are available to anyone. More, they may be, though incorrect or insufficient, published in good science journals because they increase their impact factors (remember the chronic fatigue syndrome issue in Science). Experts and academy have several problems when spreading ideas, mostly with the revolutionary ones or those that challenge the ideas of the stablished experts. They are not well organized, are not fully open and don’t communicate with their patient communities properly. That means that general public, people, patients, etc, without any filter, are scientifically abandoned in the internet to the will of those with powerful and attractive (but false) ideas or to those with personal or monetary interests but bold and shameless enough to mobilize patients’ organizations and appear on TV selling their own thing.

So, in my opinion, we need to get two conclusions from the CCSVI experience (an others, the most important the mumps-measles-rubella vaccine controversy, that lead to disease outbreaks). First, that we, doctors, need to communicate better not only in private but also in those places where people go to gather information by themselves (internet, media, etc). If not, others will and that’s not desirable for neither us nor patients. And second, the only way to get treatments approved is the (unfortunately damn slow) way of science and more science. An example: check how long took to natalizumab to get approved… So, Zamboni, keep working that hard and shut our mouths up.

Hace un par de semanas discutía con algunos compañeros el tremendo salto adelante que los nuevos fármacos contra la hepatitis C supondrán en un plazo breve para su control. Estamos hablando de fármacos que determinan una respuesta sostenida en hasta el 98% de los pacientes que los toman, sin grandes efectos secundarios (al menos, así sucede en los ensayos clínicos). Pero esto no es sólo en la hepatitis C. Ya en su momento sucedió con el HIV y, con la llegada de las terapias específicas (anticuerpos monoclonales, inhibidores enzimáticos selectivos, proteínas recombinantes…), estos resultados disruptivos se extienden más allá de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, está sucediendo una brutal paradoja. Cuando lo que uno esperaría es que los gobiernos quisieran aprobar, financiar y administrar a sus pacientes estos tratamientos cuanto antes, sucede todo lo contrario. Uno puede pensar que estos fármacos requieren de evaluaciones minuciosas y detalladas para evitar males mayores post-comercialización, y es cierto. Pero eso no explica que las enormes diferencias entre países en tiempos hasta la comercialización del fármaco. No he encontrado ningún estudio al respecto pero la experiencia personal en mi especialidad y los comentarios de otros compañeros me sugieren que los retrasos en la comercialización de algunos fármacos tienen mucho que ver con la incapacidad de los gobiernos de financiarlos. Porque si sus eficacias pueden ser francamente buenas, sus precios están fuera de toda proporción. Pondremos algunos ejemplos ilustrativos, que la gente oye hablar de “altos precios” pero vale la pena ponerle números:

- La enfermedad de Pompe, enfermedad mortal sin tratamiento, se trata actualmente con un enzima (alfa-glucosidasa) recombinante. Cuesta de media €300.000 anuales (digo de media porque se pauta por peso) .

- El tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna, enfermedad muy grave de niños y en la que el tratamiento ha cambiado dramáticamente su pronóstico, cuesta €350.000 al año

Alguien puede decir que esto son ejemplos anecdóticos, pero en realidad es la norma en todos los tratamientos nuevos. Alguien puede decir que esto son enfermedades muy raras, y es cierto. Pero veamos lo que sucede con una enfermedad 2 órdenes logarítmicos más frecuente

- El tratamiento con fingolimod o natalizumab para la esclerosis múltiple cuesta €25000 al año. Sólo en mi pequeña unidad (en mi ciudad hay otras 6 unidades de cierta entidad, alguna de ellas 5 veces más grande) llevamos 300 pacientes con esta enfermedad.

Y ahora llega lo mejor… esos espectaculares fármacos contra la hepatitis C que motivan la conversación que lleva a este post cuestan alrededor de los €60.000 euros por curso de tratamiento (12 semanas) o, cómo la llaman en EEUU, la pastilla de los mil dólares (imaginaos si se os cae una al suelo y se mete debajo de la nevera, qué dilema).

La hepatitis C infecta aproximadamente al 3% de la población mundial…

Sacad la calculadora y echad cuentas. Los políticos ya la han sacado hace tiempo.

Es decir, el retraso en la comercialización de los nuevos fármacos de todo tipo no tiene que ver con sus ventajas o inconvenientes. Últimamente tiene que ver casi exclusivamente con su precio. Si no acaban de llegar al mercado no es porque se los estén mirando con cariño. Es porque las entidades financiadoras están ganando tiempo. Eso no sólo pasa allí dónde quien financia es el Estado, como en Europa. También pasa en EEUU en aquellos lugares en dónde es también el Estado el financiador, como las cárceles. Convengamos que llegará un día en que el sistema sanitario sí que será insostenible. No por los sueldos, no por los servicios, no por las infraestructuras…. sólo y exclusivamente por el precio de los fármacos.

Podríamos pensar que si una compañía pone un precio tan elevado es porque lo merece por haber innovado tanto y tan bien y de ahí que pueda disfrutar una merecida patente. Y, ahora sí, vamos a entrar en el tema que este post realmente quería tocar:

Eso es FALSO. Las patentes no protegen al más innovador. Las patentes son un monopolio que beneficia el que está mejor posicionado en el mercado, el que puede asumir el coste de patentar (que no es barato), el que tiene la infraestructura legal suficiente para retar, litigar y presionar, el que puede permitirse pagar cantidades enormes de una vez para comprar sus patentes al verdadero innovador o incluso para comprar compañías enteras sólo por su cartera de patentes. Ya lo hemos dicho en otras ocasiones, la patente no premia la innovación (no sólo no la premia, sino que la entorpece) y la innovación no necesita de patentes. Repitan conmigo: LAS PATENTES NO PREMIAN LA INNOVACIÓN Y LA INNOVACIÓN SE PRODUCE SIN NECESIDAD DE PATENTES. Las patentes son un artificio legal que garantiza unas rentas de posición que nada tienen que ver con la innovación. La extrema riqueza de las compañías farmacéuticas (pero esto es extensible a las tecnológicas, a las agroalimentarias, a las energéticas, etc, etc) se debe exclusivamente a que añadiendo una cantidad marginal, pequeña, de conocimiento a una cantidad brutalmente mayor de conocimiento disponible libremente, consiguen apropiarse económicamente no sólo del conocimiento por ellos añadido sino del añadido por todos los que han venido antes. Como decíamos en otros sitios, el capitalismo de las farmacéuticas se sustenta en el “comunismo de los científicos”. Volvamos a dos de los ejemplos:

- ¿Son las farmacéuticas las que han descrito los síntomas, signos, hallazgos analíticos y anatomopatológicos o el pronóstico de la enfermedad de Pompe que describen en sus ensayos clínicos? NO ¿Son ellas las que han desarrollado las escalas para evaluar su gravedad que usan en sus ensayos clínicos? NO ¿Son ellas las que han descubierto que es una gluccogenosis? NO ¿Son ellas las que han descrito que se debe a mutaciones en la alfa-glucosidasa? NO ¿Son ellas las que han hecho la proteina recombinante por primera vez? NO…. ¿Qué han hecho ellas? Recopilar toda esa información, pulir un poco la molécula, envasarla y usar su posición en el mercado para distribuirla.

- ¿Han descrito las farmacéuticas las hepatitis? NO ¿los virus? NO ¿Fueron ellas las que, cuando esa hepatitis se llamaba no-A no-B, descubrieron el nuevo virus que, más tarde, se llamó “C”? NO ¿Describieron ellas los marcadores serológicos para detectarla en sangre? NO ¿Descubrieron ellas sus diversos genotipos? NO ¿Son ellos los descubridores de las polimerasas? NO ¿Secuenciaron ellas el genoma del virus de la hepatitis C? NO ¿Descubrieron ellas el papel clave de la proteina NS5A para su supervivencia? NO ¿Fueron ellas las que descubrieron los inhibidores de ese NS5A? NO…. ¿Qué han hecho ellas? Recopilar toda esa información, pulir un poco la molécula, envasarla y usar su posición en el mercado para distribuirla.

Y así hasta para cuántos ejemplos queráis. Toda, absolutamente toda la “innovación” aportada por las compañías farmacéuticas es, simplemente, la adición muy pequeña de conocimiento sobre el total de conocimiento necesario para llegar a ese hallazgo. Y eso, es así para las farmacéuticas, pero, como decía antes para todas las empresas “innovadoras” de otro tipo. Incluso las que más innovación ofrecen con menor coste, las de software, en gran parte están construido sobre cimientos que eran comunes, libres, accesibles para todo el mundo.

Uno de los objetos más bellos e innovadores según el mainstream, el iPhone, es en realidad un compendio de cosas creadas por otros, pulidas, bien envasadas y distribuidas. Podrían replicarnos que esas cosas estaban ahí antes pero sólo Apple supo darles ese plus que le hace innovador. Eso, primero, no es cierto, ya que muchos otros cacharros hacían cosas muy parecidas al iPhone, que sólo es una evolución (tecno)lógica más. Pero segundo, para ver clara la magnitud del engaño: ¿Acaso Apple inventó internet?¿El WIFI?¿el bluetooth?¿los acelerómetros?….¿Acaso Apple puso en órbita el sistema de satélites GPS?¿Fue Apple la que inventó el HTML o los navegadores web?¿Inventó Apple las cámaras de fotos, el teclado qwerty o los manos libres? NO. Démosle la vuelta… Apple supo hacer esa cosa tan bella pero… ¿para qué mierda sirve esa cosa tan bella sin internet, sin GPS, sin bluetooth, sin navegadores? Es más ¿son de Apple las aplicaciones por las que cobra diezmo? ¿Para qué sirve el iPhone sin aplicaciones?¿Por que digo diezmo?. Porque eso es lo que es Apple, una compañia bien posicionada que puede permitirse, limitando la competencia mediante patentes y otras rentas artificiales (de posición), de la misma manera que en su momento hacía el señor feudal, cobrar lo que quiera por algo que no han innovado ellos en la inmensa mayoría de su producto. Hay quien equipara a Jobs con Leonardo da Vinci, con una minúscula diferencia: Da Vinci no patentó nada. Y no por ello dejó de innovar y no por ello deja de ser reconocido como el gran inventor que fue.

Pero el meollo de la cuestión es, si las empresas privadas, aunque innovan, lo hacen sobre una cantidad ingente de conocimiento previo acumulado, ¿quien genera ese conocimiento masivo necesario para conseguir avanzar? En su mayor parte el Estado. No entendamos Estado como el aparato burocrático que organiza la vida de los ciudadanos. No, el Estado como empresa común de los ciudadanos. Como el obligatorio fondo de inversión al que todos contribuimos con nuestros impuestos. El Estado es el que asume el nada rentable negocio de la ciencia básica, de la exploración espacial, de la exploración de los océanos, de poner satélites en órbita… el Estado asume la mayor parte de la investigación epidemiológica, de la salud pública, de la investigación clínica no farmacológica…el Estado asume la inversión en renovables, en investigación climática y meteorología… por no hablar de lo básico, las infraestructuras, la educación (que es el capital humano de las empresas), la seguridad… Es decir, el Estado asume la investigación a largo plazo, la innovación más disruptiva, la más costosa y la que más riesgo tiene. Pero, una vez hecha toda esa inversión, los retornos que generaría la investigación más sencilla, más aplicada, más directa, la que se construye sobre todo el conocimiento previo acumulado, la que culmina la investigación básica, va a parar a manos privadas que, en muchas ocasiones, ni siquiera pagan impuestos a los Estados que les han proporcionado todo eso. Llevamos tiempo diciéndolo, pero para los que dicen que las TED Talks no valen para nada, aquí lo explican mucho mejor:

¿Quiero decir con esto que es el Estado el que tiene que investigar lo básico y lo aplicado y el encargado de desarrollar productos, llevarlos al mercado y darlos a conocer? Nada más lejos. Lo que quiero decir, algo que, por cierto, Mariana Mazzucato no dice en su video (aunque lo piense, está en TED Global, no puede cometer un sincericidio), es que son las empresas las que tienen que hacer muchas de esas cosas, pero no, de ninguna manera, a costa de cobrarnos sumas desorbitadas por nuestras medicinas y por nuestros avances tecnológicos. No a costa de quedarse con nuestra inversión en la empresa común de capital riesgo llamada Estado. Que hagan todo eso, pero que salgan a competir, a batirse el cobre en un mundo en el que la única renta de posición venga determinada por la propia innovación. En un mundo dónde la única ventaja competitiva no venga de leyes que protegen feudos (o, mejor dicho, a piratas) sino de la ventaja de ser el primero en hacer algo bien. En un mundo en el que no existan las patentes. Ninguna. La abolición de las patentes no nos sumirá en una época oscura sin ideas. El hacha magdaleniense, la rueda, el molino, Leonardo da Vinci, Internet y el Estado demuestran que, repitan conmigo, LA INNOVACIÓN SE PRODUCE SIN NECESIDAD DE PATENTES (Y LAS PATENTES NO PREMIAN LA INNOVACIÓN).

Sólo metiéndonos esto bien adentro en la cabeza, divulgándolo y exigiéndolo a todos los legisladores globales podremos, finalmente, acceder a tratamientos que curan la hepatitis C o mejoran dramáticamente el pronóstico de la Enfermedad de Pompe o la Esclerosis Múltiple.

Ya lo decía Churchill, que “la democracia es el menos malo de los sistemas políticos”. Sus palabras exactas fueron otras, pero el fondo es el mismo.

Otra de las cosas que se dicen —aunque desconozco si éstas tienen autor acuñado— son que sin ciencia no hay futuro, que la ciencia nos hace más libres y, sobre todo, que la ciencia es necesaria para la democracia. Aunque todas ellas sean en gran parte ciertas, corren el riesgo de quedarse en lemas vacíos, hoquedades repetidas con entusiasmo creciente. Esta es una pequeña historia de cómo la ciencia y el pensamiento desde ella pueden ser un arma o escudo de doble filo, de cómo su correcto uso puede ayudar a revisar y mejorar aquello que ya tenemos.

El sistema de publicación en la ciencia es el de revisión por pares, o peer review. Consiste en que un grupo de investigación envía un artículo a una revista y ésta selecciona dos o tres expertos en ese campo para que valoren la información recibida, consideren si el trabajo es relevante, si está bien hecho y es fiable, propongan mejoras: para que acepten o rechacen su publicación. Como la democracia, el sistema no es perfecto, tiene un sinfín de debilidades, pero es el menos malo de los que se conocen.

Una de esas teóricas debilidades viene de la que podría ser una de sus fortalezas. La mayor parte de las revistas se mantienen gracias a suscripciones, por lo que sólo pueden leer su contenido aquellos que pagan las cuotas. Pero en los últimos años ha crecido con fuerza el movimiento llamado open access, o de acceso abierto. En este modelo son los investigadores quienes pagan por publicar un artículo, y a cambio éste puede leerse de forma gratuita y universal. Lo que a todas luces parece una ventaja —la universalidad de la información, la horizontalidad del contenido— tiene también sus sombras: las revistas pueden estar ávidas de publicar sólo por el hecho de cobrar, independientemente de la calidad de lo publicado. Y aquí comienza la historia.

John Bohannon quiso comprobar la calidad de las revistas de acceso abierto. Para ello se inventó —literalmente— un artículo científico. Le dio muchas vueltas para que tuviera consistencia, cierta relevancia. Pero introdujo errores imperdonables dentro del mundo científico, errores que deberían hacer a las revistas declinar su publicación. Básicamente “noveló” cómo una sustancia extraída de un liquen tenía propiedades anticancerígenas. Pero se inventó los nombres de los autores, puso errores en las comparaciones, no incluyó protocolos éticos y, en fin, repartió numerosas incoherencias a lo largo de todo el texto. Lo envió a 304 publicaciones de acceso abierto. Le contestaron 255. Nadie debería haberlo publicado, pero ¡lo aceptaron 157! Con esos datos preparó la información, incluyendo mapas con la ubicación de las revistas y sus cuentas bancarias, así como los correos intercambiados. Y todo esto ha sido publicado en Science, una de las “revistas de las revistas”. El fin de la ciencia abierta, la universalidad, la horizontalización.

¿O quizás no?

El artículo en Science carece de algunos de los requisitos que las otras revistas deberían haber pedido a Bohannon. La información es útil, no cabe duda, y en cierto modo escandalosa. El sistema dista de la perfección, pero si aplicamos un pensamiento más o menos científico: 1) Gran parte de esas revistas son irrelevantes en la escena científica. Algunas que no lo son, como Plos One, rechazaron tajantemente el artículo. 2) Al parecer la selección se hizo entre un grupo en el que había más posibilidades de encontrar irregularidades, y sobre todo 3) ¡No había grupo control! Es decir, no sabemos si también habría habido fraude en las revistas de pago ni si éste habría sido menor. (Y curiosamente se publicó en una revista de este tipo, claramente opuesta al sistema abierto).

Volviendo a la democracia. Una de las propuestas para mejorarla es aumentar la transparencia. Como con la ciencia, buscar una democracia más abierta. Los que se oponen esgrimen peligros potenciales. Bohannon seguro que destaparía algunos. Pero, simplificando, un pensamiento más o menos científico nos llevaría a pensar que lo de Bohannon equivale a que el presidente del gobierno denuncie irregularidades en las cuentas de los demás partidos sin exponer las suyas. Y a desterrar de un plumazo a la oposición.

Es decir. El menos malo, pero mejorable y revisable. No perdamos de vista a la ciencia para revisarlo.

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Artículo publicado en la web de Dixit Ciencia, en 20000caligrafias y en el diario digital 50×7.com

Este artículo fue publicado previamente en el periódico digital 50×7.com

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Si ya desde un inicio escribo: “ética hacker”, y si escribir poesía es poner juntas dos palabras que antes no se conocían, entonces es posible que, sin proponérselo, esta columna comience en forma de poema.

(Sólo que este poema ya es antiguo, lo inició el periodista Steven Levy y tiene ya casi 20 años.)

Porque pensar en un hacker es, a bote pronto, pensar en un criminal informático, un saltador de leyes, un virus de sistemas. Pero esa es una acepción parcial. En realidad las connotaciones de lo hacker son ambiguas, y su valor depende de la acepción que se escoja. Porque un hacker es también un apasionado de su oficio, del conocimiento y de la libertad, esas grandes palabras. Por eso, cuando se habla de ética hacker se habla de una actitud ante la vida y ante el trabajo que reúne tres características fundamentales:

- Que no hay separación clara entre ocio y trabajo. Que el dinero obtenido es fruto, pero no objetivo último.

- Que dicha actividad se ejerce en una comunidad. Que el reconocimiento se basa en el valor que aporta a dicha comunidad.

- Que precisa de libertad, de un camino libre de trabas.

Y no, es obvio que no todos los ámbitos son del todo susceptibles a esta forma de vida. Una utopía debe alejarse de la realidad, pero no olvidarla. Por eso es necesario buscarle un nicho, un lugar de experimentación. Y no sólo por obvio un buen nicho es la ciencia, ése en el que los experimentos tienen lugar. De ahí la llamada ciencia hacker. Porque si hacemos el paralelismo con los puntos anteriores:

- El científico es, ante todo, vocacional. Se mueve principalmente por la curiosidad. Quizás en última instancia por la reputación, pero raramente por el dinero.

- Su reconocimiento depende de los otros científicos, del valor aportado por sus publicaciones en esa misma, y experta, comunidad.

- Toda iniciativa científica se apoya en una ciencia anterior, y ese conocimiento debe estar disponible.

Y éste último es uno de los diversos pilares de la ciencia hacker. Porque el conocimiento y las publicaciones existen, pero muchas veces hay que pagar por ellas. Por eso hay quien aboga por una ciencia de acceso abierto que pueda fluir libre. Por eso ya han surgido numerosas revistas bajo esta política y por eso el gobierno americano ha obligado a que todas las investigaciones financiadas con dinero público sean publicadas en abierto. Porque, entre otras cosas, no tiene sentido que el Estado haya de pagar dos veces: para generar conocimiento y para poder acceder a él.

¿No?

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Seguramente la mayor parte de vosotros ya conoce a Jack Andraka, el chico de 16 años que ha desarrollado un test diagnóstico para el cáncer de páncreas gracias a sus ganas y a la posibilidad de acceder de forma relativamente sencilla a multitud de artículos publicados de forma abierta. Hoy, en la Right to Research Coalition, se congratulan de una entrevista concebida por el chico y Francis Collins, director del NIH (más abajo), en la que ambos abogan por el acceso abierto en la ciencia y se felicitan de que Obama obligue a que la ciencia financiada por el NIH y otros organismos públicos americanos, sea de acceso abierto. No podemos más que felicitarnos por dicho posicionamiento y ojalá las autoridades y, mucho más importante, las cabezas científicas visibles de nuestro país, pensaran igual y tuvieran el mismo compromiso con la idea.

No seré yo el que niegue el mérito al que, por lo demás, es un hacker en toda regla. Sin embargo, hay una contradicción fundamental en Jack Andraka de la que probablemente ni se haya dado cuenta al transmitir su sincero mensaje abogando por la ciencia de acceso abierto: ha patentado su hallazgo y busca alianzas con inversores (capturadores de rentas) para desarrollar su invento. Lo que a Jack le parece que beneficia a todo el mundo cuando es abierto, no lo lleva a la práctica cuando es él quien, añadiendo una cantidad de conocimiento marginal a una cantidad de conocimiento ingente previo, se coloca en la posición de poder beneficiarse. Sin que parezca importar que, al patentarlo en lugar de publicarlo de forma abierta, se restinja el acceso a su importante contribución. Jack se aprovecha del “comunismo de los científicos“, aboga por él, lo defiende, lo abandera y lo agradece ante Francis Collins…para luego servirse de él y entorpecer el progreso. Y la R2R, imprescindible en todo esto, no se da cuenta de la brutal contradicción.

Modificando la célebre frase de Isaac Newton, Jack se subió a hombros de gigantes para luego, quizá sin darse cuenta, sentarse encima de los enanos que vengan detrás.

Hace unos días se publicaron, simultáneamente y en varias revistas, multitud de datos sobre el proyecto internacional de secuenciación del ADN ENCODE. Los trabajos los fimaban más de 400 científicos que han trabajado -en mayor o menor medida- de forma conjunta. Entre las conclusiones que han obtenido es que gran parte de lo que se consideraba ADN basura no es tal. Y que variaciones en muchas de estas regiones antes denostadas parecen relacionarse con la aparición de multitud de enfermedades. Los datos, sus interpretaciones y la concepción de estos estudios tienen diversas aristas, que pretendemos tratar próximamente. Ahora, por lo pronto, nos interesa rescatar la parte final de un texto de Ed Yong, que ha trabajado este tema con gran dedicación y que habla sobre la comunicación y el uso futuro de todos estos datos:

(versión traducida)

¿Cómo van a buscarle sentido los científicos a todo esto?

ENCODE es enorme. Los resultados de esta fase se han publicado en 30 artículos principales en Nature, Genome Biology y Genome Research junto con una serie de artículos secundarios en Science, Cell y otras revistas. Y todo está disponible de forma gratuita.

Las páginas de las revistas en papel son un pobre repositorio para tal cantidad de datos, así que el equipo ENCODE ha diseñado un nuevo modelo de publicación. En el portal de ENCODE los lectores pueden seleccionar entre 13 temas de interés, y seguir sus “hilos” a lo largo de los diferentes artículos. Di por ejemplo que quieres saber sobre las secuencias “potenciadoras”. El hilo te llevará a los párrafos más relevantes de entre los 30 artículos de las tres revistas. “Para evitar que la gente tenga que filtrar previamente los 30 artículos y seleccionar los que realmente quiere leer,  nosotros le facilitamos ese hilo“, dice Birney.

Y sí, hay una app para eso.

La transparencia también es un asunto importante. “Con estos proyectos científicos tan exhaustivos, tiene que haber una gran confianza en que el análisis de los datos se ha hecho correctamente”, dice Birney. Pero no tienes simplemente que confiar. Al menos la mitad de las figuras de ENCODE son interactivas, y los datos que están detrás de ellas pueden ser descargados. El equipo ha diseñado también una “máquina virtual” – un archivo descargable con casi todos los datos y los códigos que se han usado en los análisis. Piensa en ello como en la sección de Métodos más completa jamás hecha. Con la máquina virtual “puedes reproducir paso por paso lo que hicimos para llegar a la figura”, dice Birney. “Creo que eso debería ser el estándar para el futuro”.

(versión original)

How will scientists actually make sense of all of this?

ENCODE is vast. The results of this second phase have been published in 30 central papers in Nature, Genome Biology and Genome Research, along with a slew of secondary articles in Science, Cell and others. And all of it is freely available to the public.

The pages of printed journals are a poor repository for such a vast trove of data, so the ENCODE team have devised a new publishing model. In the ENCODE portal site, readers can pick one of 13 topics of interest, and follow them in special “threads” that link all the papers. Say you want to know about enhancer sequences. The enhancer thread pulls out all the relevant paragraphs from the 30 papers across the three journals. “Rather than people having to skim read all 30 papers, and working out which ones they want to read, we pull out that thread for you,” says Birney.

And yes, there’s an app for that.

Transparency is a big issue too. “With these really intensive science projects, there has to be a huge amount of trust that data analysts have done things correctly,” says Birney. But you don’t have to trust. At least half the ENCODE figures are interactive, and the data behind them can be downloaded. The team have also built a “Virtual Machine” – a downloadable package of the almost-raw data and all the code in the ENCODE analyses. Think of it as the most complete Methods section ever. With the virtual machine, “you can absolutely replay step by step what we did to get to the figure,” says Birney. “I think it should be the standard for the future.”

La ciencia hacker acaba de saber, gracias a un post de Synaptica, que, por lo que parece, la Union Europea va a seguir los pasos de el NIH, de las universidades americanas y de el NHS de el Reino Unido para hacer que la investigación financiada con fondos públicos pase a ser de acceso libre. Al menos así reza este comunicado de prensa… Además justo hoy se publica un artículo interesante al respecto en The Economist. Osea, parece que algo se mueve.

Ya veremos a ver cuánto tardan en llegar los lobbies del copyright a Bruselas, dónde encuentran siempre recogimiento y comprensión, pero si se lleva a cabo una decidida politica de Open Access para toda la UE volveré a creer en la política que no esté al servicio más que de sus ciudadanos.

Uno de los pilares fundamentales de la ciencia hacker se basa en la devolución de aquello que la ciencia genera a la sociedad en la cual se genera de forma inmediata y sin limitaciones. Hace ya algún tiempo escribiamos en otros lugares al respecto, pero se hace necesaria una aclaración específicamente dirigida al mundo de la ciencia. El primer motivo es contestar el comentario lanzado en un post anterior sobre la utilidad de las patentes como forma de financiar la propia actividad científica, actitud muy extendida en el mundo científico. La segunda razón de este post es tratar de promover otra actitud en el científico al respecto. Como mínimo aportar una visión alternativa sin entrar demasiado en la teoría, usando un ejemplo real y concreto. Un ejemplo de sobra conocido por todos los científicos.

Antes de nada un poco de contexto. La actitud del científico en general ante las patentes es la de gran parte del resto de gente dedicada a la innovación. Conseguir una patente es algo deseable. Algo completamente legítimo. No sólo son aceptables científicamente y útiles como promotoras de innovación, sino que son un objetivo científico. Sin embargo, como todo en el mundo de la ciencia, son un objetivo porque forman parte de lo exigible para conseguir financiación. Y quien exige eso es quien financia la ciencia. Y quien financia la ciencia tiene una mentalidad bastante diferente a la del propio científico. En los siguientes párrafos intentaré hacer ver que la actitud del científico ante la patente es exactamente la misma que ante las publicaciones Open Access o compartir los datos. Su aceptación dpende de en cuánto contribuyen a mantener la propia financiación. Sea por imperativo de la agencia financiadora o porque puntuan positivamente en los baremos de evaluación de proyectos.

Pero entremos en materia con la primera contradicción. La ciencia, tanto a nivel individual de cada grupo como a nivel institucional está aceptando el open access de forma muy rápida. No sólo, como decimos, por imperativo de las agencias financiadoras, sino por convencimiento de que el open access incrementa la accesibilidad y el impacto. Hasta el punto de que los guardianes de las esencias privativas, despues de dar la batalla y gracias a una oposición ideológica que comienza desde las ciencias duras (matemáticas, física…), empiezan a ver el Open Access como algo inevitable. El futuro de la publicación científica (sólo Plos One publica en estos momentos mas de 2000 articulos mensuales en abierto) pasa por el Open Access. Dos son los argumentos esgrimidos para que toda la ciencia, al menos toda aquella que es financiada con dinero público o de fundaciones, que es la mayoria, sea abierta. Quedémonos con ambos argumentos porque nos harán falta más adelante. El primer argumento es ideológico. Si la sociedad invierte en ciencia, la sociedad tiene derecho a acceder a esa ciencia sin pagar dos veces por ello y las instituciones defienden ese derecho de los ciudadanos que financian la ciencia. El segundo es utilitario. Publicar en abierto, al poder acceder todo el mundo, incrementa las posibilidades de que dicho hallazgo se conozca, se comparta y se reutilice. Es decir, incrementa el impacto del hallazgo y, en segunda instancia, la reputación del científico. Por estas dos razones, los cientificos se están moviendo masivamente al Open Access. Porque se lo exigen los que les financian y porque les interesa cientificamente.

Pero, ¿qué pasa con las patentes?… sorprendentemente pasa la contrario. Pero vamos a poner un ejemplo. El ejemplo de un exitoso experimento de un mundo sin patentes. Existe un mundo en que sus habitantes innovan a velocidades de vértigo (por poner un ejemplo pongo uno de los mios, pero vale cualquier tema). Las ideas no sólo no pueden ser mantenidas en secreto sino que se han de publicar con todo lujo de detalles si se quiere sobrevivir. Se han de publicar rápido, antes que los demás. Con la única ventaja de la experiencia previa, muy pocas veces con la ventaja de la posición. Y si existe posición es por el trabajo acumulado y la experiencia. El haber conseguido algo en un campo específico no asegura el éxito futuro a no ser que se mantenga el ritmo innovador. Y la remuneración depende no de la renta, no de la posición. No de un privilegio legal. Depende de la reputación. Ese mundo, como habréis adivinado es la propia ciencia. El científico depende, inicialmente, de tener capacidad de trabajo e ideas. Eso le reporta publicaciones. Las publicaciones, reputación (impacto, llamadlo como querais). La reputación le reporta financiación. Esa financiación depende hoy dia mayoritariamente de los organismos públicos y fundaciones pero en un futuro puede depender de ciudadanos anónimos, de asociaciones de pacientes, de filántropos, del crowdfunding… pero la forma será la misma. La reputación guiará la financiación. Si un científico para en seco de innovar en un plazo relativamente breve dejará de recibir dinero. Eso no sucede con una patente. Una patente asegura la posición por un plazo que, en la mayoria de los casos, es muy superior probablemente al de la vida útil del producto patentado. Obviamente hay cientificos que usan su posición, pero esa posición se la da la trayectoria, la experiencia y la tienen que pelear cada dia. Si yo me he dedicado toda la vida a la esclerosis multiple, tendré muestras, pacientes, experiencia, conocimientos, bases de datos, técnicas de inmunología, máquinas para inmunología, técnicos formados en inmunología… si me he dedicado toda la vida al cancer y ahora me quiero dedicar a la esclerosis multiple pues parto de una posición de desventaja pero puedo usar los recursos de los que dispongo para tratar, mediante una idea muy innovadora, de adelantar a aquellos mejor situados a priori. No hay barrera legal.

Todo el párrafo anterior resume una idea. Las patentes son monopolios cuya única razon de ser es utilitaria, premiar la innovación. Mejor dicho, premiar la innovación aplicada. Pero hay gente en el mundo dedicada a innovar por el mero hecho de innovar, de saber más (o ayudar al prójimo o mantenerse motivado, lo que sea). Y esa gente, sin ganar más dinero por restringir sus hallazgos y forzada a publicarlos, innova y genera nuevos conocimientos a grandísima velocidad (mucho mas desde luego que la generación de nuevos fármacos, por poner un ejemplo clásico de mercado privativo). No sólo eso, sino que a esa gente, la aparición de restricciones al conocimiento (sean las publicaciones privativas o sean las propias patentes de productos científicos) le supone trabas enormes a su capacidad. Una patente a un ELISA o a un Western-Blot habria finalizado hace 10 años aproximadamente. Si hasta hace 10 años hubiéramos tenido que pagar por cada Western-Blot o ELISA que hacemos porque una compañia posee esa patente, qué hubiera sido de la ciencia? Si el genoma humano hubiera sido patentado…¿podriamos usar ahora UniGENE, ENSEMBL, MEME Suite, por citar algunas entre las decenas de bases de datos de analisis genéticos? Seguramente toda esa eclosión de herramientas habria sido imposible.

Entonces… ¿por qué los cientificos, que abrazan el Open Access, tienen las patentes entre sus objetivos?. Por lo mismo por lo que abrazan el Open Access pero con una confusión en el medio. Las patentes forman parte de los “requisitos” de los gobiernos para que un grupo sea financiado (es decir, el imperativo institucional). Y los cientificos creen que las patentes incrementan su reputación por ese mismo motivo (y porque les da dinero cuantificable). Si no fuera por esas dos cosas los cientificos no gastarian ni un minuto de burocracia en patentar. Pero si ha quedado mas o menos claro que, desde el punto de vista utilitario, como el Open Access, la consecución de patentes no es, en absoluto, beneficiosa para el científico, además, nos queda el otro argumento. El ideológico. Que, no sabemos por qué extraña circunstancia, en este caso, no sigue la lógica que las instituciones y los propios científicos aplican al Open Access. No hay que olvidarse que la ciencia se paga, mayoritariamente, con dinero público y de fundaciones. El objetivo de la ciencia y el motivo por el que recibe dinero publico no es que los cientificos vivan mejor y se puedan financiar de otra manera (como apunta el comentario de “Debate Interno”). El motivo es mejorar la vida de la gente. Y por eso, si la divulgacion de los hallazgos ha de ser gratis para no pagar dos veces lo mismo, lo mismo vale para el producto de los hallazgos. Para el propio hallazgo. Es inmoral que una molécula descubierta con esfuerzo público (o descubierta gracias a la ingente cantidad de información generada por el esfuerzo público, por el comunismo de los científicos) sea patentada, la patente comprada por una empresa especializada y repagada de nuevo a precio desorbitado por aquellos que la financiaron en primera instancia. Por ponerlo claro: Si la integrina alfa-4 se descubre gracias a becas publicas y se ensaya y demuestra efectivo su bloqueo en ratones con “esclerosis multiple” gracias a becas publicas, ¿por qué ahora hay que pagar 30000 dolares cada año por cada paciente tratado con dicha aproximación?. Hay mas de 100.000 pacientes con esclerosis multiple tratados con natalizumab, echad cuentas anuales solo para una enfermedad y un tratamiento. Además, si patentar no sólo no acelera sino que frena dramáticamente la innovación, ¿no le estamos dando dos patadas a la vez a quienes financian la ciencia que no son otros que sus beneficiarios finales, los ciudadanos? Frenamos los hallazgos y se los hacemos pagar a precio privativo. Exactamente la lógica contraria a lo que aplaudimos con el Open Access.

La batalla de acabar con las patentes se libra en la ciencia. Porque los científicos saben que la innovacion no depende de que se proteja la posición del innovador artificialmente mediante un monopolio, sino precisamente de todo lo contrario, de que no se proteja la posicion de ninguna manera más que la generación de mas innovación. Si los cientificos, paradigma clásico de lo que la sociedad entiende por innovar (lo siento por el software), abrazan el Open Access y rechazan las patentes, el resto de ámbitos caerán sin remedio. El exitoso experimento de un mundo sin patentes será adoptado por el resto de ámbitos (no sin lucha, la lucha de las rentas, obviamente). La economia puede dar el argumento teórico pero la ciencia aportará el experimento real de cómo basar el progreso en la innovación competitiva y la remuneración en la reputación. Pero para eso hay que convencer a los científicos. Y los científicos no suelen atender a ideologías. Suelen atender a razones y, si, a mandatos y baremos institucionales. Así que ya sabemos dónde hay que librar la batalla por una ciencia hacker. En nombre de la innovación pero, sobre todo, en nombre de quien la financia.

Una petición cortita…Hace un par de días que la propuesta de que toda la ciencia financiada públicamente ha de ser abierta por ley fue lanzada en la web de la Casa Blanca. Aunque no seas ciudadano americano puedes votar para que se lleve a cabo. Ni que decir tiene que lo siguiente debería ser dirigirnos a nuestros propios gobernantes. Pero si los referentes mueven ficha mejor que mejor…
Aquí el enlace.

Hay una estructura, en medio del “nuevo mundo” de las redes sociales, que no cuesta aceptar como una de las más deseables. Se trata de lo que la Indianopedia ha dado en llamar la “pirámide del compromiso” (que también ha sido recogida numerosas veces por el Antroposcopio de querolus). Básicamente se trata de una subida por peldaños en la generación de valor: desde el mero conocimiento de una “marca” (adhesión, publicidad) hasta la génesis de una identidad, de una verdadera comunidad. Para ello hay que ir ascendiendo por niveles como son la mera adhesión (los “me gusta” del Facebook, sin ir más lejos) o la participación por medio de blogs generadores de contenidos (lo que, por el momento, tratamos de hacer aquí). Parece, sin embargo, que, como Maslow, esta misma forma es la que pueden adoptar los distintos flujos de la comunicación, la científica incluida.

Mucho se debate sobre el papel de las redes sociales y/o la blogosfera en relación con los medios de comunicación “generalistas”. Incluso de cuál debe ser la evolución de estos últimos con el avance de las nuevas tecnologías, no sólo en cuanto adaptación al mercado, sino también sobre el papel que deben tener: si deben tender a ser  agencias de información o generadores de opinión. Y hasta qué punto siguen teniendo la exclusiva de la necesidad. En medio de este (trascendental) debate, la forma de la pirámide parece perfilarse como una atractiva opción. Un ejemplo bastante esclarecedor es el que ha tenido lugar hace unas semanas, con motivo de la salida a la luz pública del Proyecto Lazarus, a cargo de la investigadora Almudena Ramón Cueto.

El proyecto Lázarus ha sido organizado por familares de pacientes con lesión medular. Su propósito es recaudar mediante crowdfunding unos 700.000 euros, necesarios para llevar a cabo un ensayo clínico con 5 pacientes. Dicho ensayo consiste en el transplante de células nerviosas (procedentes de la glía del bulbo olfatorio) que se espera puedan restaurar la función medular perdida. Hasta aquí nada parece anormal. Pero:

El 6 de marzo de 2012 apareció en la cuenta de twitter de David Villa (el jugador del Barça, sí) un anuncio de difusión del proyecto. Pero el contenido, al parecer, no era del todo tranquilizador. Aparece entonces la base de la pirámide: @maikelnaiblog, bloguero del grupo Amazings realizó una pequeña investigación del asunto y publicó esta entrada: Proyecto Lazarus: ¿es ético saltarse los pasos sanitarios habituales? Lo que @maikelnaiblog resalta es que la doctora Cueto, aun perteneciendo al CSIC (institución rigurosa, en principio) ha tenido bastantes problemas con el Centro de Investigación Príncipe Felipe -en el que trabaja-, y que ya no recibe financiación del propio CSIC. Además, da a conocer que en el año 2000 publicó un artículo exitoso sobre el mencionado transplante en la prestigiosa revista Neuron, pero que desde entonces no hay trabajos en primates (siguiente paso necesario para llegar al ensayo clínico en humanos). Y concluye: “No tengo medios ni tiempo para investigar. Probablemente si lo hiciera me encontraría además con una demanda a la que no puedo hacer frente, pero me gustaría dejar el guante lanzado para que algún medio se pusiera manos a la obra.”

Es decir, solicitaba ayuda al siguiente escalón. Él, como parte de la “vasta horizontalidad” había detectado algo que creía debía investigarse. Pero ese no es su trabajo, ni probablemente su cometido. Sin embargo su labor puede ser crucial para que los cazadores de noticias “profesionales” tengan redes que lanzar.

El guiñó lo recogió el periódico El País, de la mano de Jaime Prats, que publicó el artículo “Alerta entre los científicos por una colecta para curar a parapléjicos” y en el cual, de una forma mucho más contextualizada y con la opinión de diversos “expertos” y profesionales relacionados, enriquece el debate (aun dando mayor calado a la postura crítica previa de Amazings). Pero además, cada escalón de la pirámide es susceptible de ser revisado, como hizo Pere Estupinyá en su tracker del MIT. Pere se hace eco de los distintos pasos de la historia, e incluye: “Parece que sí es precipitado realizar tales intervenciones en pacientes, y es lógico que las autoridades sanitarias no autoricen estos estudios. Otro asunto es si con el dinero de una fundación privada podrían ser permitidos. El comité de ética del CSIC todavía no se ha pronunciado. pero de momento, las notas de Amazings y El País ya han hecho la importante labor de moderar las exageraciones que se habían vertido sobre un proyecto en investigaciones que no están tan claras como sus responsables apuntan.”

Y lo han hecho en forma de pirámide.

Una pirámide cuya base está viva, se mueve, y debe crecer.

Un imprevisto de última hora ha hecho que la localización del curso haya tenido que ser cambiada. El curso se impartirá en las aulas polivalentes del Hospital Nuevo de Sant Pau (mapa). Entrando por la Calle Sant Quintí tenéis que dirigiros a la segunda planta del bloque A del hospital, a las Aulas Polivalentes. Las prácticas y el taller de EMG se realizarán en otras ubicaciones de las que os informaremos durante el curso.

25-26-27 JUNIO 2014

Barcelona

Para completar la pre-inscripción al curso, por favor, acudan a la pestaña arriba a la derecha. A continuación pueden encontrar el programa del curso.

Miércoles, 25 de Junio

8:15-8:30h. Entrega documentación

8:30 h.                        Introducción institucional y bienvenida al curso

Dr. Albert Salazar      Director General Gerent Hospital Sant Pau

Dr. Rafael Blesa.        Director Servicio Neurologia Hospital Sant Pau.

Dra. Isabel Illa.          Coordinadora del curso.

09:00 -09:30 h.           Peculiaridades de la historia clínica y  la exploración de las ENM.  Dr. Eduardo Gutierrez Rivas. Madrid

09:30-10:00 h.            Pruebas diagnósticas. Cuál y para qué. Dr Jordi Diaz-Manera  Hospital Sant Pau

10:00-10:30h.             El valor de los estudios genéticos en las ENM. Dr. Adolfo López de Munain. Hospital Donostia.

10.30 -10.45 h.           Preguntas.

10.45 -11:15 h.           Descanso/ Cafe.

11:15- 11.45.h.           Diagnóstico y tratamiento de la ELA Dr. José Luis Muñoz-Blanco. Hospital Gregorio Marañón

11.45- 12:15 h.           Comité de ELA. R. Rojas Hospital Sant Pau

12.15- 12:45               CONFERENCIA. “Spinal nerve involvement in early Guillain-Barré syndrome: a clinico-electrophysiological, ultrasonographic and pathological study” Dr. José Berciano. Hospital Marqués de Valdecilla.

12:45 -13:00h.           Preguntas

13:00-14:30h.            Comida.

14:30-17:30h.            TRES BLOQUES DE PRÁCTICAS:

Grupo 1: Gabinete de EMG. 1.- Dr. Ricard Rojas 2.- Dr. Jordi Díaz

Grupo 2: Técnicas de laboratorio aplicadas a ENM. Dr. Luis Querol, Dra. Noemi de Luna.  Bases de datos Sonia Segovia

Grupo 3: Interpretación de la biopsia muscular. Dr. Eduard Gallardo, Dra. Alba Ramos. Dr Ramón Bordes

17:30-18:00h.            Descanso/Cafe.

18:00-19:30h.            PRESENTACIÓN Y DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS.

Dr. G. Gutiérrez. Hospital Universitario Infanta Sofia.

Dr  G. Moris HUCA Oviedo

Dra. A. Alejaldre Hospital Sant Pau.

19:30-20:00h.             Manejo clínico y terapéutico de la Miastenia Gravis. Dra. Isabel Illa. Hospital Sant Pau

20:00-20.15                Preguntas.

21:30                          Cena del grupo

Jueves, 26 de Junio

9.00-9.30                    Algoritmo diagnóstico de las neuropatías adquiridas. Dr. Julio Pardo. Hospital Clínico de Santiago.

09:30-10:00h.             Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth: fenotipos y estrategias para orientar el estudio molecular. Dra. Teresa Sevilla. Hospital La Fe.

10.00-10:30h.             Aproximación a las polineuropatías de fibra pequeña. Dr. Antonio Guerrero Sola. Hospital Clínico de Madrid.

10:30-11:00h.             Neuropatías Inmunomediadas crónicas. Diagnóstico y tratamiento. Dr. Ricard Rojas. Hospital Sant Pau

11:00-11:15h.            Preguntas.

11:15- 11:45h.           Descanso/ Café.

11:45-12:15h.             Patología neuroinmune aguda y grave. Dr. Luis Querol. Hospital Sant Pau

12:15- 12:45h.            Biomarcadores en las enfermedades NM autoinmunes (Miastenia, s. Eaton Lambert y neuropatias) Dra I. Illa Hospital Sant Pau.

12:45- 13:00h.           Preguntas

13:00-14:30h.            Comida de trabajo.

14:30-17:30h.            TRES BLOQUES DE PRÁCTICAS:

Grupo 2: Gabinete de EMG. 1.- Dr. Ricard Rojas 2.- Dr. Jordi Díaz

Grupo 3: Técnicas de laboratorio aplicadas a ENM. Dr. Luis Querol, Dra. Noemi de Luna.  Bases de datos Sonia Segovia

Grupo 1: Interpretación de la biopsia muscular. Dr. Eduard Gallardo, Dra. Alba Ramos, Dr. Ramón Bordes

17:30-18:00h.            Descanso.

18:00-19:30h.            Presentación y discusión de casos clínicos.

Dr. I. Rojas Marcos. Hospital Cordoba

Dra. C. Dominguez  Hospital 12 de Octubre.

Dr. A. Nascimento Hospital Sant Joan de Deu

Viernes, 27 de Junio

09:00-09:30h.            Las miopatías adquiridas, hiperCKemia y mialgías. Dr. Jaume Coll. Hospital Germans Trias i Pujol.

9.30- 10.00                 Miopatías Inflamatorias. Dr. Eduard Gallardo. Institut de Recerca. HSCSP

10.00-10.30                Enfermedades Metabólicas y Mitocondriales. Dra. Cristina Dominguez Hospital 12 de Octubre.

10:30-11.00 h.            Abordaje de los trastornos musculares causados por canalopatías. Dr. Juan Jesús Vílchez. Hospital La Fe.

11:00-11:15h.            Preguntas.

11:15-11:45h.            Descanso/ Cafe.

11.45-12.15               Diagnóstico diferencial y algoritmo de distrofias musculares. Dra Carmen Paradas. Hospital Virgen del Rocio.

12:15-12:45h.             Tratamiento multidisciplinar del paciente con distrofia muscular. Dr. J Díaz, Hospital Sant Pau.

12.45-13:00h.             Preguntas

13:00-14:30h.            Comida.

14:30-17:30h.            TRES BLOQUES DE PRÁCTICAS:

Grupo 3: Gabinete de EMG. 1.- Dr. Ricard Rojas 2.- Dr. Jordi Díaz

Grupo 1: Técnicas de laboratorio aplicadas a ENM. Dr. Luis Querol, Dra. Noemi de Luna.  Bases de datos Sonia Segovia

Grupo 2: Interpretación de la biopsia muscular. Dr. Eduard Gallardo, Dra. Alba Ramos , Dr Ramón Bordes

17:00- 17:30h.           Descanso/ Café.

17:30-18:15h.             Examen conocimientos adquiridos y evaluación de los profesores.

18:15-19.00 h.            Despedida.